La dificultad para dormir es uno de los problemas más habituales en las personas aquejadas de acúfenos. Se estima que el 50 % de los acufénicos que acuden a los médicos correspondientes manifiestan que tienen dificultades para dormir, siendo estas dificultades el rasgo más característico de su acúfeno.
Sueño normal
Muchas personas creen que un buen sueño nocturno requiere 8 horas de olvido total, al que seguirá un día en el que se sentirán perfectamente. En realidad, la normalidad en el sueño es algo mucho más complicado que esta simple idea.
En el sueño nocturno existen varias etapas, principalmente de dos tipos: etapas con movimientos rápidos de los ojos (sueño REM), y etapas con movimientos no rápidos de los ojos (sueño NREM). Estas diferentes etapas del sueño son evidentes en las ondas cerebrales cuando se examinan utilizando un electroencefalograma (EEG). El sueño REM recibe este nombre por el movimiento brusco de los ojos. Se conoce también como sueño activo debido a que el estado físico es similar al que tendría estando despierto, aunque sea difícil despertar. En esta etapa es cuando la persona sueña. El sueño NREM se divide en varias etapas: 1, 2, 3 y 4, siendo la etapa 1 la del sueño más ligero y la 4 la del más profundo. Un sueño normal consta de etapas REM y NREM cada una con una duración aproximada de 90 minutos. Durante las horas de sueño, es normal y rutinario que la persona se despierte más de una vez, y de forma inconsciente se dé la vuelta y siga durmiendo. El primer despertar suele ocurrir en un momento situado entre una hora y media y tres horas del inicio del sueño.
Después del primer despertar, los periodos de sueño REM se prolongan y el sueño se transforma en menos profundo por todo lo que resta de noche. Es decir, en la segunda parte de la noche el sueño es más ligero. Esto da lugar a que, en ocasiones, la persona perciba que ha dormido poco, e incluso que en esta parte de la noche tenga pensamientos conscientes. También en la segunda mitad del sueño es cuando se producen más despertares. Todo ello es normal.
Nuestros hábitos de sueño cambian con la edad, así lo que es normal a los 5 años de edad ha cambiado a los 12 años, y mucho más a los 50 años. Al envejecer, se reduce la duración del sueño profundo y se producen más despertares. Los jóvenes pueden despertarse 2 veces cada noche, pero los mayores pueden llegar hasta 9 veces por noche. La duración del sueño puede ser diferente de una noche a otra.
Además de las diferentes fases del sueño, hay que tener en cuenta que el ritmo biológico diurno presenta horas en las que se reduce, como cuando la persona se adormece a lo largo del día, en particular en las primeras horas de la mañana y en las últimas de la tarde. La siesta es una buena solución para compensar la reducción del ritmo biológico durante el día.
En resumen, el sueño es un fenómeno complejo, y una noche de sueño normal incluye sueño ligero y profundo, soñar, pensar y despertares, y periodos de quietud. Durante el día, es normal que se experimenten diferentes niveles del ritmo biológico.
Trastornos del sueño
Hay varios tipos de trastornos del sueño, pero el más común es el insomnio. Puede ser de inicio del sueño, cuando la persona tarda mucho tiempo en dormirse, o puede ser que cuando se despierta a lo largo de la noche tarde mucho tiempo en volverse a dormir.
Prácticamente todas las personas han experimentados estos trastornos en varias ocasiones a lo largo de su vida. Aproximadamente en un 10 % de la población estos trastornos son frecuentes, aumentando este porcentaje al 20 % en personas de 65 años o más.
Debe considerarse retraso en el inicio del sueño cuando la persona tarda más de 30 minutos en dormir. Si sucede 3 o más noches por semana a lo largo de varios meses, afectando su funcionamiento diario, debe considerarse insomnio.
La evidencia de lo que sucede cuando la persona tiene un sueño pobre o insatisfactorio es algo confusa. Parece que un sueño pobre está asociado a un estado de salud pobre. Algunos investigadores argumentan que esta relación no es clara, ya que los trastornos del sueño, que en algunos casos efectivamente se deben a problemas de salud, en su mayoría son consecuencia del estrés, el cual puede estar asociado a un pobre estado de salud. Ciertamente el sueño pobre está asociado con el estrés, el cual a su vez puede ser consecuencia de problemas laborales, financieros, familiares, e incluso sentimentales.
Otros investigadores han relacionado causa y efecto en diferente forma. Argumentan que cuando la persona duerme mal, es debido a ansiedad, depresión, dificultades de concentración y otros problemas durante el día.
El papel del estrés en el sueño se ha puesto de manifiesto en una investigación, en la que el 90% de las personas con insomnio cree que una mente ocupada juega un papel más importante en su insomnio que su propio estado físico. Esto parece ser cierto incluso cuando la persona tiene graves problemas físicos como cualquier manifestación de dolor crónico. Creemos que esto puede ser también cierto en el caso de los acúfenos.
Dada las diferentes experiencias frente a las dificultades para dormir, una cuestión muy importante es ¿porqué algunas personas se duermen en un instante y para otras resulta tan difícil conciliar el sueño? Una de las últimas y más persuasivas ideas para explicar esta cuestión es que la persona está preocupada, tiene estrés, se siente insegura y tiene creencias erróneas acerca del sueño, en definitiva la misma combinación de sentimientos que hace que el acúfeno sea un problema.
Los pensamientos automáticos negativos son elementos clave en este problema. Muchos de estos pensamientos son el resultado de una información errónea sobre el sueño que dan lugar a que la mente esté en alerta, lo que a su vez dificulta el sueño. También llevan a un aumento en el nivel de estrés lo cual provoca nuevos pensamientos automáticos negativos, que causan que la persona esté atenta a las señales de estar despierta, lo que le hace pensar que su sueño está siendo pobre. Las personas tratan de protegerse de las consecuencias del sueño pobre y, a menudo, los cambios en su comportamiento ante su propia inseguridad, inadvertidamente les mantienen preocupados, y lo que es peor, con su mente muy activa lo que dificulta el sueño.
Lo que la persona hace durante el día también puede tener consecuencias en la calidad de su sueño, especialmente si se trata de actividades conscientes que dan lugar a que la persona siga pensado en lo que ha hecho y en sus consecuencias, sobre todo cuando éstas pueden ser negativas.
Acúfenos y sueño
Téngase en cuenta que el 50% de las personas que acuden al médico por causa de sus acúfenos presentan problemas de insomnio. Esto significa que el otro 50% duerme relativamente bien, y que es posible tener acúfenos y dormir sin problemas.
Los acúfenos de las personas que duermen bien no son diferentes de los acúfenos de las personas que duermen mal. En éstos la causa suele ser que están inquietos y estresados y tienen creencias erróneas sobre el sueño, y no exclusivamente debido a sus acúfenos.
El sueño provoca algunos cambios que pueden afectar la percepción del acúfeno. Existe normalmente un cambio en el nivel de ruido desde el momento en que cierra la TV o se acaba la conversación con la pareja, y en el caso de que la persona utilice audífonos o generadores de sonido el cambio se produce cuando se los quita para iniciar el sueño. Obviamente, cuando estos cambios dan lugar a un aumento de la diferencia entre las intensidades del acúfeno y del sonido del entorno, el acúfeno toma más protagonismo
Las horas de sueño pueden ser las primeras del día en las que la persona está libre de distracciones, y la mente tiene más oportunidades de focalizarse en el acúfeno, además de pensar en los problemas del día.
Por otra parte, es normal que durante el sueño se produzcan varios despertares. Si la persona está ansiosa por causa de su acúfeno, ello puede capturar su atención al despertar, pudiéndose generar pensamientos automáticos negativos, que aumentan su nivel de estrés, que, en definitiva, dan lugar a que precise mucho tiempo para volverse a dormir. Es decir, estos cambios hacen el acúfeno más notorio.
En todo caso, es el entorno y las circunstancias de la persona las que cambian tanto al iniciar el sueño como después de un despertar, pero el efecto es que el acúfeno sea más intrusivo y aversivo.
Corregir las creencias erróneas sobre el sueño
Es muy útil reflexionar cuidadosamente sobre las propias creencias sobre el sueño. Algunas personas creen que para tener un sueño efectivo hay que estar 8 ó más horas en un estado similar al estado de coma, es decir, ajeno totalmente al entorno y sin despertar alguno desde el inicio hasta el final del sueño, cuando es algo muy distinto como se ha explicado anteriormente. Puede ser un avance reconocer lo que es el sueño: un periodo de tiempo en el que se producen muchos cambios pasando de sueño profundo a sueño ligero, y se sueña, hay varios despertares e incluso en muchos casos alguno de estos despertares conlleva que la persona esté consciente y tenga pensamientos. Además, la persona no necesariamente se despierta totalmente despejada, ya que a menudo necesita un tiempo para estar totalmente despierta y consciente.
Cuando a los pacientes que no duermen bien se les pregunta en la consulta por su sueño, tienden a exagerar lo malo que es su sueño. Si los pacientes hicieran un diario o estadillo relativo al sueño en el que detallaran consideraciones relativas al tiempo de sueño, horarios, despertares, etc. se observaría que los pacientes tienen mejor sueño del que explican.
Hacer un diario en el que se indiquen las características del sueño, es una ayuda para determinar las decisiones a tomar para mejorar la calidad del sueño. Un aviso a quien vaya a hacer el diario: en lo relativo a horarios y a horas de sueño no mire el reloj, basta con que refleje en el diario lo que estime, que no será exacto pero normalmente podrá ser suficientemente aproximado. El diario debería recoger los elementos siguientes: horario (hora a la que se ha metido en la cama, hora en la que se ha levantado, tiempo total en cama, tiempo que tardó en conciliar inicialmente el sueño, lo mismo en el caso de un o varios despertares), medicamentos y alcohol que haya tomado antes de ir a la cama, estimación personal de la calidad de sueño obtenido (puede hacerlo mediante una escala de 0 a 10), estimación personal de la forma en como se ha sentido al día siguiente, etc. Habría que hacer el diario a lo largo de 15 días por lo menos, tiempo para que la información recogida sea más fiable que los recuerdos que la persona pueda tener de su sueño en los últimos 15 días.
Reconocer y evaluar los pensamientos negativos automáticos (PNAs) sobre el sueño y el acúfeno
Es conveniente reconocer los pensamientos negativos que la persona acufénica tiene sobre el sueño, que suelen ser automáticos, es decir, afloran en la mente sin una reflexión o consideración previa sobre los mismos. Aunque estos pensamientos son muy personales, dado que a veces cuesta identificarlos, señalamos algunos de los más comunes:
No me voy a dormir.
Estaré incómodo toda la noche.
Mañana estaré cansadísimo.
Mañana no estaré en condiciones de realizar nada.
Dormir mal afectará a mi salud.
Estaré nervioso toda la noche y seguiré mañana.
Además de estos pensamientos que son comunes a todo el mundo con problemas de sueño, con o sin acúfenos, hay que añadir los propios de las personas con acúfenos:
El acúfeno lo percibiré toda la noche.
Mi acúfeno será mañana mucho más intenso.
El acúfeno hará que me despierte varias veces.
Por culpa del acúfeno me despertaré mucho más temprano de lo deseable.
Una vez el paciente haya identificado sus PNAs, deberá preguntarse qué es lo que puede hacer para modificarlos. Una ayuda para ello puede ser tomarse un tiempo para recordar todos sus pensamientos negativos automáticos (PNA) sobre el sueño. Una sugerencia es sentarse cómodamente y pensar que tales PNAs están pasando por delante de la persona, como quien ve los créditos de una película o ve pasar las nubes. Pensar en cada uno de los PNAs un espacio de tiempo muy corto, y olvidarlo y pasar al siguiente. Se trata de observarlos, no de tratar de cambiarlos. Darse de cuenta de cómo llegan y como se van. Al cabo de unos pocos minutos volver a la actividad habitual.
Este ejercicio de observación puede ayudar a la persona a sentirse menos prisionera de sus propios pensamientos, al darse cuenta de cómo llegan y de cómo se van y son reemplazados por otros pensamientos. Esta experiencia es útil tanto en relación a los pensamientos felices como a los negativos. La persona debe considerar los pensamientos, como lo que son: “pensamientos”, que pueden afectar su comportamiento, pero que no son necesariamente la realidad. Con este ejercicio no se debe esperar que los PNA van a desaparecer, pero puede conseguir reducir su impacto a la hora de ir a la cama.
La inducción al sueño puede producirse pensando en cualquier cosa, a condición que no sea un pensamiento estimulante. Es una buena práctica tanto si el problema se produce al inicio del sueño, como si ocurre al despertar en mitad de la noche. Puede ser útil repetir una palabra una y otra vez para evitar la ”llegada” de los PNAs a la mente. La palabra elegida debe ser pronunciada en voz muy baja o bien sin llegar a pronunciarla pero pensando en ella hasta que la persona caiga dormida. Otra alternativa es realizar una operación aritmética; por ejemplo ir restando 7 uniades del número inicial 10.000 hasta dormirse.
Relajación
Además de las estrategias descritas o las que cada persona pueda utilizar, interesa acostarse en estado relajado. Hay varias terapias de relajación que pueden ser eficaces. Nosotros recomendamos relajarse mediante la respiración diafragmátia y la relajación progresiva de Jacobson, que pueden verse como se realizan mediante el DVD Relajación publicado por nuestra asociación.
Evitar acciones y pensamientos que requieran su atención
La ansiedad de una persona al pensar en su sueño da lugar a prestarle una atención selectiva y excluyente. Es habitual que esta situación conduzca a la persona a observar su propio cuerpo para encontrar señales de que se está durmiendo o por el contrario aún está despierta, verificar el nivel de su acúfeno, observar el entorno buscando señales de que no está dormida, mirar el reloj para saber cuanto tiempo necesita para dormirse o para calcular cuando tiempo podrá dormir, o mirarlo por la mañana para saber cuantas horas ha dormido; y buscar signos de fatiga y de falta de sueño durante el día.
Las acciones descritas constituyen un factor distorsionante para conseguir dormirse. Un consejo relativo a su despertador: dele la vuelta de forma que no vea a esfera, pero seguirá oyéndolo a la hora de despertarse.
Recomendaciones para la mejora del sueño
Hay que tener expectativas realistas de sueño. La persona con insomnio se tranquiliza al tener conciencia de que dormir poco, o menos de lo que estima necesario, no le produce cansancio ni somnolencia durante el día, al saber que la duración del sueño disminuye con la edad, y que en muchas ocasiones el insomnio es autolimitado, es decir que se termina o desaparece sin hacer nada especial. Conviene seguir las siguientes reglas:
1. No estar en la cama más del tiempo necesario para dormir. Acostarse cuando se tenga sueño y levantarse todos los días a la misma hora. No dormir durante el día.
2. Evitar la cafeína ya desde la tarde, y evitar el consumo de alcohol antes de intentar dormir.
3. Reducir el consumo de tabaco.
4. Hacer ejercicio con regularidad, preferentemente por la mañana y no más tarde de las 16 horas, es decir, evitar la actividad física intensa a las horas previas a las de ir a la cama.
5. En las horas previas a las de ir a dormir, realizar actividades que ayuden a reducir la actividad del organismo (leer, ver televisión, etc.). Evitar comidas y cenas pesadas (de digestión difícil).
6. Reducir el consumo de líquidos después de cenar (para evitar tener que ir al baño por la noche), y en todo caso tomar un vaso de leche, ya que contiene triptófano que puede ayudar a conciliar el sueño.
7. Establecer comportamientos rutinarios que puedan llegar a asociarse con la conducta de dormir (tomar un baño caliente, beber un vaso de leche, lavarse los dientes, ponerse el pijama, programar el despertador a la hora prevista, practicar ejercicios de relajación, leer un rato, apagar la luz, etc.).
8. Cuidar el ambiente de la habitación en la que se duerme. En lo posible programar la temperatura más agradable, evitar que entre la luz del exterior o de las otras habitaciones de la casa, procurarse una buena cama y cuando se comparte controlar la conducta del compañero/a.
9. Evitar preocupaciones en la cama. Programar un tiempo durante el día, siempre a la misma hora y en el mismo lugar, y si surge una preocupación por la noche, acordarse de que durante el día siguiente podrá contemplarse durante el tiempo dedicado a las preocupaciones.
10. No tomar medicación para dormir salvo en casos excepcionales. Consultar al médico cuando para el tratamiento se toman medicamentos que puedan dificultar el sueño.
11. No realizar ninguna actividad en la cama que no sea dormir (no ver televisión, no comer, no pensar en problemas o cosas que deba hacer, no leer durante mucho tiempo, etc.). La actividad sexual es la única excepción a esta norma, y cuando se produzca deberán seguirse las presentes instrucciones cuando intente dormirse.
12. Si pasado un tiempo (30 minutos aproximadamente) desde que se metió en la cama con la intención de dormir no lo ha conseguido, levántese y vaya a otra habitación, y una vez en ella realice una actividad relajante como leer o oir música (música relajante se entiende). Regrese a su cama solo cuando empiece a sentir que tiene sueño. Si una vez haya regresado a la cama sigue sin dormir, repita la operación anterior tantas veces como sea necesario.
13. Si tras quedarse dormido se despierta durante la noche y permanece más de 30 minutos sin conciliar el sueño, ponga en práctica las instrucciones anteriores.
14. Prepare su despertador para que suene todas las mañanas a la misma hora y levántese en cuanto suene la alarma, con independencia del tiempo que haya dormido durante toda la noche.
Tratamiento farmacológico
Los fármacos hipnóticos constituyen un recurso ampliamente utilizado para el tratamiento sintomático de los pacientes con insomnio, aunque su indicación principal es el insomnio transitorio o de corta duración y asimismo se utilizan intermitentemente en el insomnio crónico. Sea cual sea el caso debe recomendarse un tratamiento de corta duración (días o semanas), con el fin de reducir le riesgo de dependencia, y en todo caso debe ser un tratamiento prescrito y controlado por el médico.
Deberá prestarse especial atención a los fenómenos de tolerancia, que es la necesidad de ir aumentando con el tiempo la dosis del fármaco para obtener el mismo resultado, y de dependencia, cuando el fármaco ya no tiene efecto alguno, pero no puede dejar de tomarse debido a que si no se toma puede provocar un efecto rebote o síndrome de abstinencia.
Los fármacos más prescritos son las benzodiacepinas, que pueden dar lugar a problemas de tolerancia y de dependencia, y que alteran el patrón del sueño, aumentando la duración de las fases segunda y tercera de cada ciclo en detrimento de las fases primera (sueño REM) y cuarta, lo que da lugar a que la persona que toma estos fármacos se levanta con la cabeza «embotada» y sin haberse recuperado físicamente.
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