Publicado en la Revue de France Acouphènes, Diciembre 2014. Traducción: Marie Carrasquedo
France Acouphènes ha seguido las diversas sesiones informativas de este coloquio de AFrEPA, y a pesar de que a veces son informaciones técnicas, las exposiciones en este coloquio permiten, sin duda, conocer las tendencias de las investigaciones vigentes y ver cuáles son los enfoques que den soluciones para ayudarnos en nuestros respectivos recorridos. Este articulo se ha inspirado por un lado de la publicación que salió en la revista Audio Infos nº 196 de Florence Bozec con la autorización de Guillaume Bureau, jefe de redacción, y por otro lado gracias a los apuntes que fueron tomados durante la conferencia y que para una mejor comprensión se han aclarado los términos y las nociones científicas. Este texto es libre y no fue revisado por los ponentes. JG. Los especialistas en acúfenos (ORL) y audioprotesistas, pero también psicólogos y enfermeras) se han reunido los días 12 y 13 de septiembre 2014 en Paris en el marco del coloquio anual de la asociación AFrEPA (Asociación Francesa de Equipos Pluridisciplinarios en Acufenología). Un acontecimiento que ha permitido ponerse al día en las investigaciones y adentrarse en el impacto psicológico. Síntesis de algunas intervenciones.
Síntesis de los textos del artículo escrito por Florence Bozec
Los profesionales de audición se han reunido en el seno de la Universidad Paris 7 René Diderot, con el objetivo de charlar sobre los mecanismos que desencadenan el acúfeno así como sobre sus métodos de abordaje .
Para el profesor Bruno Frachet, médico ORL y organizador de esta jornada, la identificación de estos mecanismos deberían desarrollarse a través de un mejor conocimiento del funcionamiento cerebral. Por este motivo, este año, se ha puesto énfasis en las técnicas alternativas, como la sofrología, la terapia comportamental y cognitiva que explican las repercusiones de los acufenos en las diferentes esferas de la vida de los pacientes que sufren de acúfenos.
Arnaud Novena, investigador en el CNRS en el Laboratorio de Neurociencias Integrativas y Adaptativas en la ciudad de Marsella, abrió las conferencias del sábado haciendo la pregunta clave: ¿cuál es el origen de los acufenos?. De hecho, los acúfenos parecen deberse a un estimulo espontáneo de los circuitos que permiten oír (audición) y cuya localización permite clasificar los acúfenos en 3 tipos: periféricos, centrales y mixtos.
Los acufenos periféricos tendrían su punto de partida en un aumento de la actividad espontánea registrada a nivel del nervio coclear(1). Por encima de cierto umbral, la actividad se propaga hasta los centros auditivos centrales y es donde se pueden detectar. Esta actividad participa en la percepción auditiva. Entre las posibles causas de los acúfenos periféricos el investigador alude a las otoemisiones espontáneas(2).
Los acúfenos centrales, independientes de los periféricos, reúnen los acufenos que se manifiestan cuando nos encontramos ante una sordera profunda y cuando se observa varias regiones «muertasÌ cocleares (dentro del oído interno o coclear), o también en el caso de degeneración de las fibras cocleares.
Los acufenos mixtos (centrales y periféricos) estarían en estos casos ligados a la pérdida auditiva causada por traumatismos auditivos repetidos.
Según Arnaud Norena «los centros auditivos mantendrían probablemente una actividad constante y al mismo tiempo una codificación eficaz de la intensidad», con el fin de compensar los daños relacionados con traumatismos auditivos. Este tipo de mecanismo en la aparición de acúfenos mixtos se suele encontrar en los casos de acúfenos provocados por los tapones de cera, y también el silencio profundo (como sucede en una cámara anecoica: espacio cerrado sin ningún ruido externo). A pesar de que el investigador puede evidenciar una actividad espontanea en el origen de los acúfenos, la fuente de esta actividad sigue siendo un misterio. La grabación de esta actividad puede realizarse en el hombre gracias a unos electrodos colocados en la zona de la ventana redonda del oído medio.
Los abordajes clínicos para remediar los acúfenos periféricos consistirían en reducir la actividad eléctrica espontánea periférica por medio de un estimulo eléctrico que produzca una excitación (o por medio de moléculas farmacológicas), invirtiendo los reajustes centrales.
Sí a los psicotropos si van asociados sistemáticamente a un tratamiento psíquico
El acúfeno provocado por traumatismo sonoro
El profesor Jean Luc Puel, Director de Investigaciones en el Instituto de Neurociencias de Montpellier (INM) ha intervenido hablando de la fisiología de los acúfenos causados por traumatismos sonoros: «un acúfeno que se desencadena después de una pérdida sensorial(3) en el nivel periférico que el cerebro percibe» el profesor añade: por tanto, dos condiciones son necesarias para que aparezca el acúfeno.
El investigador ha demostrado que una exposición sonora aguda puede inducir una pérdida de fibras en el nervio auditivo, sin que ello repercuta en los umbrales audiométricos. Encontramos 3 tipos de fibras en el nervio auditivo que manifiestan permanentemente una actividad espontanea:Las fibras que seleccionan los niveles bajos de intensidad y cuya actividad espontánea es elevada, las fibras con un umbral y actividad media y finalmente las fibras que seleccionan las intensidades elevadas pero cuya actividad espontanea es débil.
Un experimento ha demostrado que cuando un sonido satura las fibras con actividad espontánea elevada (cuyo umbral de activación es bajo) permite enmascarar el acúfeno.
Evaluar los acúfenos para orientar su abordaje
Aunque suceda en la mayoría de los acúfenos, no todos se deben a un aumento de la actividad espontánea del nervio auditivo, recuerda el profesor Jean Luc Puel. Puesto que se dan diferentes casos y tipos de acúfenos sería muy útil y necesario llegar a medirlos y evaluarlos tal como sugiere la doctora Marie-José Esteve-Fraysse, médico ORL en el CHU Purpan de Tolouse. El presidente del AFrEPA ha propuesto un modelo de evaluación básico sobre los elementos necesarios para evidenciar «cuadros clínicos» de los acúfenos con la finalidad de orientar al paciente hacia un abrodaje adaptado a su caso. El cuestionario debe basarse en las características del acufeno (antigüedad, lateralización, tipo pulsátil, etc.), las circunstancias de su aparición, los signos asociados (sordera y trastornos de discriminación asociada, otalgia, hipersensibilidad al ruido,…), los factores que tienen influencia sobre el acúfeno (agravación por el ruido, enmascaramiento natural, …) y, asimismo, su evolución en el tiempo. El cuestionario orienta, de esta forma, al examen clínico que consiste en otoscopia, test
de audiometría tonal y vocal y también un estudio vestibular en caso de vértigos, etc. El balance descansa igualmente sobre unos cuestionarios muy exhaustivos de evaluación y de escalas visuales analógicas que permiten evaluar la intensidad y las molestias causadas por el acúfeno. Finalmente, la Dra. Estève-Frayse distingue tres tipos de situaciones clínicas en las cuales la evaluación clínica y paraclínica puede conducir a:
– Las situaciones clínicas «de urgencia» (acúfenos que incapacitan seriamente, con repercusión psicológica severa, acúfenos postsordera brusca, acúfenos postraumáticos o también acúfenos con pulsaciones agudas, para los cuales son necesarios unos balances complementarios adaptados y una gestión rápida y específica.
– Las situaciones particulares (acúfenos con sordera que incapacita uní o bilateral, acúfenos con vértigos, con cefaleas, con signos somatosensoriales.), que necesitarán de un balance complementario específico y una abordaje adaptado, en los que el síntoma «acúfeno» será tratado más adelante, si es necesario;
– Los casos de acúfenos aislados que incapacitan, que requieren una reestructuración cognitiva (explicación sencilla sobre la fisiopatología y la implicación de las vías no auditivas), la terapia sonora por medio de generadores de ruido blanco o aparatos auditivos, incluso implantes, y finalmente la terapia cognitiva del comportamiento y, asimismo, la sofrología.
Tratar los aspectos psicopatológicos
Los pacientes con acúfenos a menudo sufren trastornos que derivan de su patología: insomnio, ansiedad e incluso depresión. Si en un primer momento, el abordaje tiene como objetivo la desaparición del acúfeno por medios médicos o quirúrgicos adaptados a su etología(4), «es muy importante mejorar el bienestar de la vida del paciente», subraya el Dr. Christine Poncet-Wallet, médico ORL en el Hospital Rothschild, en París. A este nivel, el abordaje psicoterapéutico permite hacerse cargo de los trastornos psíquicos del paciente. Las terapias cognitivas y de comportamiento (TCC) forman parte de los abordajes para tratar a los acúfenos crónicos desde principios de los años 2000. Actuando a nivel de la relación entre emociones, cognitivas y de comportamiento, los TCC permiten trabajar sobre la percepción que tiene el paciente de su acúfeno. Efectivamente, los pacientes con acúfenos son personas que sufren, que se desaniman frente a su situación, e incluso se deprimen. Según el profesor René Dauman, de la Universidad de Bordeaux 2, la mayoría de estas personas afirman oir sus acúfenos «24 horas sobre 24, noche y día, sin cesar, de la mañana a la noche», aunque sientan durante el día algún momento de calma. La interpretación de la percepción del acúfeno de las personas que los sufren las llevan a una situación de frustración y de estrés. Michel Vertallier, ORL y terapeuta del comportamiento, ha demostrado los beneficios del TCC en el tratamiento pluridisciplinar de sus pacientes. En base a una colaboración estrecha profesional/paciente, la terapia permite adquirir nuevas conductas (confianza en sí mismo, expresión de las emociones), corregir y modificar pensamientos disfuncionales (del tipo «esto se va a empeorar»), y finalmente aceptar y equilibrar sus emociones. El paciente se convierte, pues, en el actor de la terapia, gracias a la práctica de ejercicios durante y después de las sesiones, con la finalidad de construir nuevos esquemas cognitivos. Michel Vertallier destaca la importancia de incluir las TCC en el marco de una abordaje completo, en asociación con todos los terapeutas que siguen al paciente: ORL, audioprotesistas, psicólogos, etc.
Para complementar la terapia, los psicótropos, principales categorías de fármacos utilizados en el marco de los acufenos, han podido demostrar su eficacia en algunos pacientes, pero deben ser prescritos «con prudencia y discernimiento, pues ninguno de ellos está desprovisto de efectos secundarios ni de adicción», advierte el profesor René Dauman. Las moléculas utilizadas para el tratamiento de los acúfenos deben haber sido ensayadas frente al placebo y, además, estar sistemáticamente asociadas a un tratamiento psíquico. El especialista exhorta a los profesionales a prestar atención a las diferentes moléculas presentes en el mercado para optimizar su prescripción.
El éxito de las TCC reside en la motivación del paciente con la finalidad de conseguir un cambio en su manera de aceptar su acúfeno, gracias a su aprendizaje y al cambio de hábitos adquiridos durante el transcurso de la terapia. Pero no todos los pacientes acogen de buen grado una terapia. Por ello, para aliviar el sufrimiento de las personas con acúfenos, Isabelle Fontaine, psicóloga, psicoterapeuta y sofróloga que trabaja en el equipo pluridisciplinario del Dr. Vertallier utiliza a sofrología. «La sofrología permite reducir las tensiones corporales para reducir las tensiones psíquicas», explica la doctora. Este método de relajación transcurre por técnicas de visualización y de la toma de conciencia de su propia respiración y de sus sensaciones corporales con el fin de que el paciente desfocalice y desprograme el vínculo con su trastorno (volviendo a centrar la atención del paciente utilizando el alejamiento y el acercamiento al sonido, modulando su intensidad y su frecuencia,…).
La sofrología ayuda al paciente a analizar y a reaccionar, y a adaptarse a las dificultades con las que encuentra en su vida personal, profesional o social, y a combatir el estrés. Adapta su técnica en función de la historia y de las vivencias del paciente y puede intervenir antes de las consultas de éste en ORL, en el marco de una preparación de un examen de TAC o de una intervención quirúrgica, en el marco del encuentro con el audioprotesista, para ayudarle en la puesta a punto de una ayuda auditiva, todo ello ligado a consultas con el psicólogo, cuando, además, hay elementos emocionales que aparecen en la superficie… «El sofrólogo no sustituye el papel de estos profesionales, pero en cambio trabajan en estrecha colaboración con ellos», insiste Isabelle Fontaine. Como subraya la psicóloga, no es forzosamente necesario que el acúfeno sea modificado para que pueda disminuir su molestia. En el marco de un abordaje pluridisciplinar, Isabelle Fontaine observa una mejora significativa de la percepción del trastorno provocado por los acúfenos en 11 pacientes, «a pesar de que sea difícil evaluar el interés de una única práctica en este marco», puntualiza.
Estos resultados permiten prever los beneficios de un abordaje global a los pacientes con acúfenos, y con la finalidad de poder trabajar los diferentes aspectos en la vida del paciente que se ve afectado por esta patología. Para el Dr. Marie-José Esteve-Fraysse, que se une a la visión de todos estos profesionales asociados, el abordaje debe, en todos los casos, inciarse con consejos y explicaciones que se dan al paciente, basados en la capacidad de escucha y en el buen hacer, y con empatía, con el siguiente objetivo: ayudar al paciente para acostumbrarse y aceptar los ruidos patológicos mientras no se logren hacer desaparecer.
(1). El nervio auditivo es un nervio sensorial formado por dos partes: el nervio coclear y el vesibular. El nervio coclear recibe en el oido las informaciones auditivas. El nervio vestibular recibe las informaciones relativas al mantenimiento del equilibrio.
(2). Autoemisiones espontáneas: son el reflejo de una actividad espontánea del oido que no solamente va a recibir sonidos, sino que también los produce en respuesta a una estimulación sonora exterior.
(3). La psicología clínica se refiere a una pérdida sensorial para explicar el hecho de estar privado de una cosa a la que anteriormente se tenía acceso. Así incorporamos en este término una información relativa al pasado.
(4). En el lenguaje de la medicina, la etiología designa el estudio de las causas y factores de una enfermedad y el conjunto de las propias causas. Esta disciplina médica basa la investigación de las causas en el estudio de signos y síntomas de una patología.
