Las terapias cognitivo-comportamentales (TCC) se aplican en un numeroso grupo de patologías, entre las que se encuentran los acúfenos. Por la naturaleza de las TCC, el profesional que las aplica suele ser un psicólogo. El lector debe saber que la realización de la TCC no eliminará su acúfeno, pero si la aplicación es correcta conseguirá habituarse, o lo que es lo mismo, conseguirá que la mayor parte del tiempo no perciba su acúfeno, y cuando lo haga no le resulte agresivo. En otras palabras, la TCC puede ayudar al paciente a «llevar» su acúfeno a la parte inconsciente de su cerebro, y solo en contadas ocasiones el acúfeno pasara a su zona consciente, que es cuando lo percibirá. La aplicación de las TCC a las personas con acúfenos deben realizarla psicólogos con conocimiento específico del tipo de estrés propio de dichos pacientes, y de los mecanismos psicológicos a emplear para conseguir la habituación del paciente a su acúfeno. Cabe explicar que en algunas ocasiones, al sugerir a personas con acúfenos la practica de la TCC a cargo de un psicólogo, hemos escuchado expresiones como: «¿Un psicólogo? Lo que yo necesito es un otorrino que me recete un fármaco que me cure el acúfeno». Dado que hoy no existe un fármaco milagroso ni una terapia que elimine los acúfenos, la práctica de la TCC es una alternativa válida que ha ayudado a muchos pacientes, y que, además, tiene un coste razonable. Hemos traducido un artículo publicado en France Acouphénes en diciembre de 2016, en el que se transcribe una conferencia de la psicóloga especialista en TCC Mme. Livia Moati, que estimamos puede ser ilustrativo para quienes padecemos acúfenos.
Presentación de la Terapia Cognitiva Comportamental TCC
Se trata de una terapia breve, ya que su duración, en promedio, es de 10 sesiones a lo largo de 6 meses, con un abordaje centrado únicamente en el acúfeno; en tanto que una psicoterapia más global puede tener una duración de 2 años. Es una terapia dirigida, lo que significa que el terapeuta participa en el intercambio de informaciones con el paciente, formula preguntas, da su opinión e invita al paciente a buscar soluciones. Tanto el paciente como el terapeuta se posicionan como dos personas trabajando en equipo.
En esta terapia, la relación terapeuta-paciente tiene una definición clara que establece conjuntamente un contrato terapéutico con objetivos claros a alcanzar, para lo cual se proponen al paciente distintas tareas a realizar entre sesiones. Por ejemplo, al principio se le propone que anote los momentos a lo largo de su jornada en los que la percepción de sus acúfenos es más intensa. Se puede constatar que existe un verdadero trabajo pedagógico de transmisión de información sobre el síntoma acufénico que el paciente podrá hacer suya. Se parte del principio de que cuanto mayor sea el conocimiento de su trastorno mejor control podrá tener sobre el mismo. Por tanto, el psicoterapeuta ayudará al paciente a evaluar y a gestionar su malestar a través de conversaciones, de cuestionarios y de pequeños ejercicios a realizar en su actividad cotidiana.
Se trata de una terapia nacida de la teoría del aprendizaje. Se parte del principio de que si se han aprendido algunas cosas también se pueden “«desaprender» y aprender otras cosas distintas. Se basa, por tanto, en la adquisición de nuevos comportamientos que estén más adaptados a la situación acufénica. El objetivo es afrontar con éxito la percepción del acúfeno. Se emplea poco tiempo sobre: «¿Por qué sufro yo de acúfenos? », y mucho más sobre «¿Cómo mejorar, cómo disminuir la percepción del acúfeno?». Se dice que la TCC es una terapia más «solucionadora» que introspectiva, ya que emplea poco tiempo en el porqué del trastorno y mucho más en cómo salir del mismo. Se trata, por tanto, de un proceso activo de búsqueda de soluciones.
TCC y acúfenos e hiperacusia
Se parte del principio de que toda situación va a generar nuevos pensamientos que pueden influenciar nuestras emociones, y éstas van a tener influencia sobre el comportamiento. Estos comportamientos tendrán consecuencias que van a mantener la situación. Este es el modelo básico.
Acúfenos leves, no incapacitantes
La situación es una percepción sonora parásita: el acúfeno. El paciente piensa: «Percibo alguna cosa, pero como no me molesta no me genera emoción alguna». A partir del momento en el que no se ha generado ninguna emoción, el paciente actúa sin tenerlo en cuenta, sin consecuencias negativas ni positivas. Dado que no tiene consecuencias, la situación se mantiene sin variaciones. Nos encontramos ante un acúfeno no incapacitante, por tanto en un círculo virtuoso (ver figura).
Acúfenos incapacitantes
Por el contrario, cuando el acúfeno es incapacitante, aunque se parte de la misma situación (una percepción sonora parásita), el paciente se dice: «Yo percibo alguna cosa rara y esta percepción debe ser grave». A partir de este pensamiento nace una emoción que puede ser irritación, inquietud, cólera, tristeza o estado depresivo, y estas emociones van a influir en el comportamiento. Se empezará por evitar las situaciones ruidosas, y por controlar obsesivamente todos los entornos ruidosos habituales en la vida del paciente. Estos comportamientos van a tener consecuencias reales en la vida cotidiana. Se puede, por ejemplo, acusar problemas de sueño, insomnio, dificultados de concentración, dificultades para llevar a cabo las actividades habituales. Y todo ello dará lugar a un bucle que constituye un círculo vicioso como el de la figura, ya que la situación comporta un sufrimiento.
Las conclusiones son bastante simples. Si los pensamientos y las emociones son neutros no existe patología acufénica ya que no existe sufrimiento, y por tanto no es necesario realizar terapia alguna. Por el contrario, si los pensamientos y las emociones contienen una carga negativa, la patología acufénica existe, ya que hay un sufrimiento psicológico e incluso físico y será necesario un abordaje terapéutico. Será la TCC, la sofrología, la autohipnosis, la acupuntura o cualquier otra terapia, pero en todo caso será preciso hacer alguna cosa para superar tales pensamientos y tales emociones. Es a partir de este momento cuando cabe proponer al paciente que cambie su círculo vicioso por un círculo virtuoso.
Ejemplo: el caso de M.T.
M. T. es un paciente de 40 años. Informa que su acufeno es bilateral y consiste en percibir ciertos sonidos “metálicos”. Estima que su acúfeno tiene una frecuencia de 10 Khz. Viene a verme 5 meses después de la aparición del acúfeno. Para él la situación más difícil de gestionar en su actividad cotidiana es la de calma, de silencio y de lectura. Se encuentra todos los días en esta situación, ya que su trabajo gira alrededor de la lectura y de la escritura, lo que le ha creado un verdadero problema, y comienza por decir: «He perdido mi tranquilidad, me gustaría que todo fuera como antes, he perdido mi libertad, tengo menos alternativas posibles, es preciso que sacrifique momentos de silencio…», y, en consecuencia, todo ello le crea una gran inquietud, irritación y se siente perdido.
Sus emociones influirán en su comportamiento: evitará situaciones silenciosas para compensarlas con una hiperactividad que le ayuden a no percibir su acúfeno. El hecho de estar hiperactivo tendrá influencia sobre su sueño. Tiene un sueño discontinuo, pierde sus referencias y se siente fatigado, aunque él trate de aceptar su situación. El bucle se va a mantener, las mismas causas inducen los mismos efectos, y el círculo vicioso se consolida. Será necesario romperlo para obtener una situación más soportable. El ejercicio que le propuse le ha permitido tomar consciencia de determinadas cosas; por ejemplo, comprender que en su vida cotidiana hay situaciones que están más cargadas de emociones que otras. En general, las personas que sufren un acúfeno suelen decir que lo sufren en todo momento: «Es insoportable, no se para jamás, no hay momentos de descanso…». No obstante, se observa que hay algunos momentos más tranquilos, por ejemplo, para esta persona son la mañana o la tarde. Se trata de descubrir los momentos en los que el acúfeno (o la hiperacusia) son más invalidantes.
Ser consciente de la situación creada por el acúfeno
El paciente deberá ser consciente de las situaciones difíciles que encuentra en su vida cotidiana, y debe reflexionar sobre ellas, con el objetivo de aprender a desarrollar un conjunto de estrategias para no estar ansioso en sus momentos de calma, y se debe trabajar sobre la representación de su acúfeno, que en general describirá como una representación de pérdida: «He perdido mi tranquilidad, ya no volveré a tener silencio, deseo que todo volviera a ser como antes».
Estas nociones de pérdida y de duelo son el principio del que se parte para modificarlas, y transformar la pérdida en un cambio, y el duelo en una transformación. Cuando se consiguen estas modificaciones se ha pasado de un círculo vicioso a uno virtuoso.
Desarrollo de una sesión. Equipo pluridisciplinar
¿En qué consiste una sesión? Formo parte de un equipo pluridisciplinar en el que un otorrino recibe a los pacientes y los orienta en función de sus demandas a uno de nosotros: sofrólogo, psicólogo, osteópata, acupuntor o audioprotesista. Tratamos de realizar un trabajo complementario, para lo que nos reunimos periódicamente y ponemos en común nuestros conocimientos sobre los acúfenos e intercambiamos informaciones sobre cada uno de los pacientes.
Proceso terapéutico
Los pacientes que aceptan realizar la TCC suelen ser personas deseosas de comprender su trastorno. Tienen necesidad de obtener explicaciones claras sobre lo que les sucede. En el caso del paciente que recibe un tratamiento de sofrología, la situación es la inversa, después de una sesión es necesario calmar una emoción muy viva. En la TCC, inicialmente se van a trabajar las emociones y se tratará de poner nombres a los sufrimientos del paciente. Posteriormente, en las fases siguientes de esta terapia se tratará de actuar.
1. Medida del trastorno. El protocolo de la TCC incluye en su inicio la medición del trastorno empleando una serie de test, entre los cuales destacan: el THI (Tinnitus Handicap Inventory) que permite medir el nivel de hándicap generado por el acufeno, la EVA (Escala Visual Analógica), que permite medir el nivel de incomodidad generado por el acúfeno, y, eventualmente, otros test que permitan medir los estados depresivos y de ansiedad. Se trata de descubrir si existen otros síntomas u otros trastornos y si existe un factor hereditario, es decir, tener toda la información posible para comprender la problemática del paciente y tratar el conjunto de sus trastornos. Se trabajará tanto sobre acúfeno como sobre sus interacciones: ¿es el acúfeno el que genera la depresión, o es la depresión la que ocasiona el acúfeno?
2. Abordaje cognitivo. Consiste en tratar de entender el origen del acúfeno y trabajar sobre todos los pensamientos automáticos generados que se han descrito al analizar el bucle en el que el paciente se encuentra.
3. Abordaje emocional. Es esencial para los pacientes cuyo acúfeno está cargado de emociones. Se tratará de reducir el impacto emocional utilizando alguno de los sistemas de relajación conocidos, entre los que se encuentran la respiración diafragmática y la relajación progresiva.
4. Abordaje comportamental. Se propone al paciente recuperar las actividades que había abandonado a causa de su acúfeno y tener una experiencia tranquilizadora sobre las mismas gracias a la exposición de tales actividades. Para terminar, se tratará de consolidar todo lo que se habrá aprendido con la terapia TCC.
Abordaje cognitivo. El origen del acúfeno
Retomamos el circulo vicioso en el que se encuentra instalado M.T. Tratemos de entender su origen, ¿Cuál es el contexto en el que apareció el acúfeno? ¿Fue un trauma acústico? ¿Fue un choque emocional? ¿Fue algo concreto y conocido? Se intenta decididamente aportar respuestas físicas, contextuales o de situación sobre el origen del acúfeno, que es un síntoma ingrato y molesto. No se sabe donde está situado ni como ha llegado, y por ello continuamente el paciente se pregunta: «¿Si hago tal cosa, puedo estar seguro que no tendré un segundo acúfeno, o que el actual empeorará?» En todo momento el paciente muestra sus temores, y para tratar de reducir la ansiedad que acusa, interesa establecer un origen para su acúfeno. Se trata de un trabajo hipotético: «¿Si el origen de su acúfeno hubiera sido un choque emocional, un determinado suceso, … ello tendría algún sentido para usted? ¿Si estuviera relacionado con un traumatismo tendría aún más sentido para usted?».
Este trabajo sobre el origen del acúfeno es importante dado que permite establecer una base para el trabajo terapéutico. Con las personas que han tenido un trauma acústico, se deberá trabajar mucho más sobre la aceptación del síndrome acufénico que sobre el propio traumatismo que está en su origen. Por el contrario, si el origen es un choque emocional que ha precedido a la aparición del acúfeno, habrá que trabajar sobre el choque emocional para digerirlo mejor. A continuación, habrá que trabajar sobre el control del acúfeno en la vida cotidiana.
Volviendo al caso de M.T., que estaba verdaderamente inquieto en cuanto al origen de su acúfeno, hemos encontrado varias pistas. Tres días antes de la aparición del acufeno, M.T. ha vivido un cambio en su puesto de trabajo que le ha creado un conflicto con sus colegas. Ha tenido una sobrecarga de trabajo. Y para terminar, explica que tiene una sensibilidad especial al ruido de carácter hereditario, ya que tanto su madre como su abuela tenían la misma sensibilidad.
¿Qué nos ha permitido el trabajo sobre el origen del acúfeno? Pues algo tan importante como comprender mejor el síndrome acufénico del paciente y no tener la impresión de que el acúfeno carece de un origen concreto y dejar de preocuparse por ello. Debe aceptarse una relación entre el estado emocional del paciente y el acúfeno. Eso permitirá desdramatizar las crisis acufénicas. Es posible tener la impresión de que algunos días o en determinados momentos del día el acúfeno se percibe más intensamente (lo que podríamos llamar pequeñas crisis). No se trata de los efectos de recaídas o de nuevos acúfenos, sino justamente crisis temporales. Finalmente, es importante relativizar la eventual aparición de otro acúfeno. Si se produjera, sería menos impactante si existe la posibilidad de relacionarlo con un determinado suceso, lo que lo hace más soportable que si se ignora su origen.
Los pensamientos automáticos
Será necesario analizar cada uno de los pensamientos automáticos del paciente sobre su acúfeno y reconsiderarlos, tratando de aportar respuestas científicas a los mismos. Se trata de un proceso de psicoeducación. Por ejemplo, el paciente piensa que a causa del acúfeno puede acabar quedándose sordo, y en ese caso debe preguntarse si hay evidencias científicas de que el acúfeno pueda ocasionarle esa sordera que teme. Se trata de aportar una respuesta lo más satisfactoria posible. A través de la psicoeducación se llega a transformar los pensamientos automáticos que están relacionados con el síndrome acufénico en pensamientos alternativos que serán más realistas, que llevarán menos carga emocional y menor sentimiento de angustia y de inquietud a causa del acúfeno. Véanse los temas más frecuentes que aparecen en este trabajo cognitivo.
La sensación de pérdida: «He perdido mi tranquilidad y mi libertad».
Evitar situaciones. «Yo medito bien lo que voy a hacer, yo rechazo cosas que podría hacer, yo evito…» Evitar situaciones ruidosas, lugares que pueden crear ansiedad que se relacionen con la sensación de que el acúfeno puede empeorar, son comportamientos de evitación que se deben trabajar.
Agravamiento de la condición física. «Tengo miedo de tener algún problema grave de salud, que el acúfeno sea la señal de una enfermedad grave».
La pérdida de la autoconfianza. «Siento que no tengo las capacidades que tenía antes del acúfeno». En personas con acúfenos es frecuente la pérdida de la confianza en uno mismo.
La dificultad de proyectar actividades en el futuro. « Tengo miedo de viajar…no llego a realizar mis proyectos futuros como antes del acúfeno».
Abordaje emocional
Nos referiremos ahora al aspecto emocional de la percepción del acúfeno. Partimos del principio de que si un pensamiento va a dar lugar a una emoción, ello va a tener consecuencias en el sistema nervioso. Tenemos un sistema nervioso central que se descompone en:
– El sistema nervioso motor que es voluntario. Si quiero correr, envío un mensaje a mi cerebro, y él me hace correr a través del sistema nervioso que envía la señal a los músculos de mis piernas.
– El sistema nervioso autónomo que no necesita mensajes para funcionar; todo es automático. No es necesario enviarle mensajes como «Debo respirar» o «Debo dormir» o «Necesito digerir lo que he comido». Todas estas acciones se realizan automáticamente.
El acúfeno se sitúa en este sistema nervioso autónomo, el cual a su vez se descompone en dos sistemas; el parasimpático que se activa cuando se está en calma, en reposo, realizando la digestión, etc. y el simpático (cuyo nombre es poco afortunado), que se activa en situación de esfuerzo y tensión. En realidad es el que se activa cuando la persona percibe una sensación de peligro o de inquietud.
Cuando se trata de un acúfeno molesto, no necesariamente invalidante, que está asociado a pensamientos de ansiedad (es decir el acúfeno está relacionado con la ansiedad de la persona), el sistema simpático se activará a causa de la ansiedad. Nuestro abordaje emocional tratará de reducir la actividad del sistema simpático para tratar de alcanzar una actividad similar en los dos sistemas parasimpático y simpático.
Existe un algoritmo que permite registrar la actividad del paciente en los últimos días con arreglo a lo que él mismo explica, y ver las gráficas obtenidas que muestran la distinta actividad de dos sistemas: un parasimpático casi inexistente y un simpático muy potente. A la vista de las gráficas, se le propone que aprenda una técnica de relajación, que puede ser la respiración diafragmática, la relajación progresiva, o cualquier otra. Esto parece muy simple, pero funciona muy bien. Por ejemplo, en la técnica de relajación, que se conoce como la coherencia cardíaca, se inspira en 5 tiempos y se expira en 5 tiempos. A base de hacer este ejercicio 5 veces por día durante 2 minutos en el momento apropiado, se alcanza un estado de calma a lo largo de todo el día. Esto significa que los dos sistemas están en niveles similares y que su coherencia ha aumentado. Para concluir sobre el abordaje emocional: El paciente constata que la coherencia cardíaca, u otra técnica de relajación, le ayuda a percibir su acúfeno con menor intensidad. Esta herramienta le proporciona control de su acúfeno: la coherencia cardíaca puede ponerla en práctica cada vez que siente un aumento de la intensidad del acúfeno percibida. Utilizando esta herramienta el acúfeno se rebaja un escalón y el paciente sufre mucho menos por causa de su acúfeno. Cuando el paciente ha aprendido y practica la relajación descrita, u otra, se constata un verdadero progreso del abordaje que se está realizando.
Abordaje comportamental
Retomando el círculo vicioso en el que se encuentra M.T., se trata de comprender y evaluar todos sus comportamientos: ¿Son adaptados o inadaptados en la actividad cotidiana del paciente? Hay que responder a varias preguntas: ¿Qué hacer en situaciones para evitar percibir el acúfeno? ¿Cómo hay que rehabituarse al ruido? ¿Cómo reemprender una vida normal? ¿Es necesario plantearse un nuevo estilo de vida? Para responder a las preguntas anteriores será preciso aprender o tener en cuenta: una desensibilización automática; una exposición progresiva al ruido; y cambios en el estilo de vida.
La desensibilización automática
Se supone que la relajación adoptada, sea la coherencia cardíaca descrito u otra, ha sido bien asimilada. Con el algoritmo descrito anteriormente, registramos los datos del paciente durante 15 minutos. En los 3 primeros minutos le proponemos al paciente que practique la relajación adoptada (yo prefiero que sea la de coherencia cardiaca), y en consecuencia se reducirá su estrés. Durante los 3 minutos siguientes le pedimos que recuerde todos los momentos en los que el acúfeno ha sido insoportable. A menudo, el paciente se acuerda del primer día en el que no pudo dormir, y el recuerdo le inquieta. Se ve en este momento que aumenta su estrés y se hace que recupere la calma durante los 3 minutos siguientes. El estrés se reduce. En el caso de que vuelva a recordar momentos en los que el acúfeno era insoportable, su estrés aumenta, pero se comprueba que no lo hace al mismo nivel que en la ocasión precedente, y a continuación se alcanza una etapa de calma. A base de hacer este ejercicio una, dos, o tres veces el paciente ha aprendido a relajarse. Había percibido el acúfeno como una señal peligrosa, pero a base de “encajonar su recuerdo” entre dos fases de calma, el cerebro consigue que la intensidad de la percepción acufénica disminuya, e incluso que se neutralice. En este caso se puede hablar de un fenómeno de habituación. El paciente ha realizado una nueva experiencia tranquilizadora de su acúfeno; en otras palabras, ha aprendido a situar el acúfeno en la zona inconsciente de su cerebro.
La exposición progresiva al ruido
Se solicita al paciente que describa las actividades y los lugares que aún le son soportables en su vida cotidiana. Por ejemplo dirá: «Aún puedo leer, aún puedo conducir mi moto, puedo ir al restaurante, etc.» Se le solicita también que liste los lugares y actividades que evita a causa de su acúfeno. Pueden ser: «No voy al cine, no voy a conciertos, no escucho música, no hago deporte, no entro en cafeterías ruidosas, etc.» y la lista puede ser mucho más larga. Se le solicita que ordene los lugares y actividades que evita, empezando por el que más le molesta y terminado por el que menos le molesta. «Si le pido que reemprenda alguna de las actividades de la lista, ¿cuál de ellas sería la que podría reemprender más fácilmente?» Puede ser que la respuesta del paciente sea: «El deporte me inquieta menos que las demás actividades».
Una vez ordenadas las actividades que suele evitar atendiendo a la molestia que le producen, se tratará de desarrollar cada una de ellas en el orden en el que su realización le resulte más fácil. En cuanto al deporte, si es la primera de la lista, se empieza por 20 minutos de práctica, se sigue durante 30 minutos, 40 minutos, etc. y progresivamente se va a rehabituar a cada una de las situaciones, hasta que en cada una de las ellas alcance el nivel en el que le resultan verdaderamente intolerables. Además, deberá elaborar estrategias para afrontar las situaciones que ha evitado durante algún tiempo por causa del acúfeno.
Los cambios en el estilo de vida
Para terminar, aunque lo que se describe no sea el caso de todos los pacientes, conviene reflexionar sobre la higiene de vida y los hábitos personales. Hay que preguntarse si es necesario ralentizar el ritmo de vida, si hay que incluir en su vida momentos de reflexión, si hay que aumentar la duración del sueño y de las comidas. ¿Es preciso replantearse las prioridades? Personas que trabajan 50 horas a la semana, puede que deban replantearse el equilibrio entre la vida de trabajo, de familia, de descanso, etc. Como conclusión del abordaje comportamental, podrá decirse que el efecto del acúfeno se ha neutralizado si se han reanudado las actividades que se habían limitado, y se ha creado un ritmo de vida más sano si fuera necesario.
Programa de mantenimiento
En las últimas sesiones de la terapia es preciso establecer un programa de mantenimiento, una vez comprobado que el aprendizaje de los componentes de la terapia ha sido satisfactorio, y que todas las acciones a realizar por el paciente son ya actos automáticos.
Nivel cognitivo. ¿Es cierto que todos los pensamientos ansiógenos se han transformado en pensamientos automáticos? ¿Ha asimilado todos los argumentos precisos para evitar el miedo a sus propios pensamientos?
Nivel emocional. ¿Se ha conseguido automatizar la realización de un ejercicio de relajación mediante la coherencia cardiaca descrita o mediante otro sistema de relajación?
Nivel comportamental. ¿Hay una recuperación progresiva de las antiguas actividades que habían sido evitadas por causa del acufeno? En general, será preciso establecer un programa de mantenimiento que contemple las conductas a tener en cuenta en el caso de recaída y que fortalezca todas las transformaciones adquiridas a lo largo de la terapia.
El ejemplo de M.T.
Algunas frases oídas al finalizar su terapia: «Ya no tengo necesidad de buscar ayuda en la medicina para resolver una situación que ahora ya no me preocupa. Estoy contento por las informaciones recibidas que trato de poner en práctica. Me siento vivo ante el acúfeno, y esta sensación mejora continuamente».
