La tensión en la musculatura de cabeza y cuello puede influir en el acúfeno

En el Blog myos-fisioterapia.blogspot.com hemos visto un artículo que analiza detalladamente las causas de los acúfenos somáticos, que nos ha parecido muy ilustrativo y del que transcribimos las partes que nos interesan a los que tenemos acúfenos.

Aunque la mayoría de los acúfenos son neurosensoriales, puede ocurrir, y de hecho ocurre, que personas con tales acúfenos presentan problemas en la musculatura de cabeza y cuello que, debido a existir una conexión anatómica con el oído interno pueden agravar sus acúfenos neurosensoriales, sin que el afectado sepa que tiene estas tensiones por ser indoloras la mayoría de ellas.

Los acúfenos se suelen clasificar en objetivos: los que pueden ser percibidos por otras personas distintas del paciente, y en subjetivos: solo los percibe el paciente. Estos últimos son a los que nos referimos en lo que sigue.

Hay muchas y muy variadas causas que originan el acúfeno y en todas ellas, si el acúfeno se ha hecho crónico, se sigue percibiendo aunque haya cesado la causa que lo originó. No hay un acuerdo sobre cuando un acúfeno se hace crónico, se suele decir que a los 5 ó 6 meses de haber aparecido, pero hay quien lo fija en 3 meses y otros en un año. Hacerse crónico debe interpretarse como que el cerebro en respuesta a la causa originaria del acúfeno responde identificando un sonido que no existe, es decir, un sonido fantasma. Un caso clásico y muy frecuente es el de la presbiacusia, o pérdida auditiva por causa de la edad, que consiste en que el oído deja de procesar algunos sonidos, generalmente los de mayor frecuencia, y el cerebro procesa incorrectamente la información recibida a través del nervio auditivo identificando un sonido fantasma que sustituye a los sonidos que deja de percibir. Estos acúfenos se conocen como neurosensoriales, distintos de los acúfenos somáticos cuya causa es de tipo mecánico: alteraciones de la articulación temporomandibular, de las cervicales, tensiones en músculos de cara y cuello, bruxismo, etc.

Las causas de los acúfenos neurosensoriales son muchas: pérdida de audición, presbiacusia, alteraciones otológicas o traumáticas, exposición continuada a elevados niveles sonoros, estrés, depresión, efectos secundarios de fármacos u ototoxicidad, etc., y en muchos casos encontramos que una de estas causas coexiste con una causa de tipo mecánico como las descritas anteriormente, lo que suele significar un aumento de la intensidad percibida del acúfeno.

Estructuras craneofaciales y síntomas auditivos

Existe un vínculo muy estrecho de naturaleza anatómica y fisiológica entre el sistema auditivo, principalmente el oído medio, el sistema estomatognático formado por los órganos y tejidos situados en la región cráneofacial que nos permiten comer, tragar, masticar, hablar, respirar, etc. y el sistema somatosensorial constituido por el sistema nervioso central y los periféricos cuya función es detectar, recibir y procesar estímulos provenientes del medio ambiente, como tacto, posición del cuerpo en el espacio, etc. así como señales internas del propio cuerpo.

Algunas observaciones clínicas señalan que en un porcentaje cercano al 60 % de los pacientes con acúfenos estudiados, sus acúfenos pueden ser modulados por movimientos voluntarios y maniobras de contracción de la musculatura del cuello y de la cabeza. A nivel del tronco central, concretamente en el núcleo coclear dorsal se produce la llegada de la información auditiva detectada por el sistema auditivo periférico (el oído) y la relativa a la posición de la cabeza, lo que nos permite deducir la posición en el espacio de la fuente origen del sonido. Es decir, en este nivel del núcleo coclear se reúnen dos informaciones procedentes de dos sistemas distintos que pueden influirse el uno al otro.

En el núcleo coclear se encuentran distintos circuitos internos con un papel de activador o de inhibidor neuronal, que analizan la señal auditiva y la distribuyen a los circuitos nerviosos superiores. Si se producen alteraciones que influyan sobre el núcleo coclear dorsal pueden modificar la representación de algunas frecuencias sonoras en la corteza cerebral, alteración que puede dar lugar al acúfeno.

Existe un vínculo entre ligamentos y articula- ciones ya que se aprecia una continuidad anató- mica entre la articulación temporomandibular (ATM), el ligamento esfenomandibular y el oído medio, a través de los ligamentos que conectan la ATM y el hueso del martillo (ver Apat 49, página 9) que es uno de los denominados huesesillos de la cadena del oído medio. Se piensa, dada esta continuidad, que los desplazamientos del cóndilo mandibular durante los movimientos mandibulares (al masticar) pueden inducir algún movimiento en el martillo alterando la tensión de la membrana del tímpano lo que daría lugar a síntomas a nivel del oído.

 

En pacientes que han perdido las piezas dentales posteriores (problemas de sobremordida) existe un sufrimiento en la articulación temporomandibular situada, como se ha dicho, junto al oído. En estos casos los cóndilos mandibulares se mueven excesivamente hacia atrás en el movimiento de cierre de la mandíbula comprimiendo elementos del oído, lo que desencadenaría síntomas otológicos que el cerebro podría interpretar como acúfeno.

Otro vínculo es el neuromuscular. Dos músculos ubicados en el oído medio se consideran accesorios de la masticación: el músculo tensor del tímpano y el tensor del velo del paladar. Se debe a que tienen una inervación motora en buena parte común a la de los verdaderos músculos de la masticación, que son masetero, temporal, pterigoídeo lateral y medial, milohioideo y digástrico anterior. Estos dos músculos están anatómicamente conectados ya que el tensor del tímpano se inserta en la membrana timpánica y sus fibras a nivel del oído medio se entrecruzan con las fibras de la porción más extrema del tensor del velo del paladar.

Otro pequeño músculo, el estapedial o músculo del estribo, se inserta en el huesesillo situado en el oído medio denominado estribo y tira de él en dirección opuesta a la tracción que realiza el tensor del tímpano a nivel del martillo, lo que pone en tensión la cadena de huesesillos.

Las descripciones anteriores señalan que existe una relación muy íntima entre los músculos que intervienen en la masticación y el oído medio, pudiéndose influenciar mutuamente, lo que en el caso del oído medio podría traducirse en un funcionamiento irregular que tendría un acúfeno como respuesta.

Como un problema en estas estructuras puede provocar el acúfeno o agravar un acúfeno neurosensorial existente

Varias teorías se han propuesto para dar respuesta a esta cuestión: la presencia de acúfeno cuando no hay alteraciones en el oído. La más aceptada es la hipótesis del espasmo muscular reflejo. Se considera que en los acúfenos subjetivos puede existir una contracción refleja del músculo tensor del tímpano por alguna o varias de las causas descritas, lo que da lugar a una alteración en la conducción del sonido en el oído que, a través de los órganos del oído y del nervio acústico que se transmite al cerebro, el cual transforma la alteración en la percepción de un sonido fantasma que es el acúfeno.

Los trastornos témporomandibulares están asociados frecuentemente a otros síntomas otológicos: vértigo, inestabilidad, mareo, sensación de pérdida auditiva, sesnsación de oído tapado, y dolor de oído (otalgia), acompañados en muchos casos de cefaleas (dolores de cabeza de naturaleza tensorial o vascular) y de estrés.

Como expusimos en Apat 46, página 10 , Travell y Simons hacen referencia a la existencia de acúfenos unilaterales en presencia de puntos gatillo en los músculos masetero y pterigoideo externo del mismo lado, lo que explican como un fenómeno sensitivo referido o a través de la hipótesis del espasmo muscular reflejo. Otros músculos que dan lugar a síntomas en el oído medio son el esplenio de la cabeza y el estenocleidomastoideo.

Hasta aquí hemos tratado de exponer como se relacionan las tensiones de la musculatura en la cabeza y cuello con el acúfeno. A los que tenemos acúfenos lo que nos interesa es tratar de saber si en nuestro caso estas tensiones están relacionadas con nuestro acúfeno, para actuar en consecuencia. Veamos en lo que sigue como identificar la existencia de un acúfeno somático.

Como identificar la existencia de un acúfeno somatosensorial

A los que tenemos acúfenos nos interesa saber como se puede saber si nuestro acúfeno tiene origen somático, o si siendo neurosensorial se ve intensificado por algún trastorno somático. Los autores Sánchez y Rocha proponen sospechar la existencia de acúfeno somatosensorial si se da alguna de estas situaciones:

1. Antecedente de trauma en cabeza y cuello, con especial atención al latigazo cervical y a los trastornos témporomandibulares;
2. Acúfeno asociado a manipulación en dientes, mandíbula o columna cervical;
3. Episodios de dolor recurrente en cabeza, cuello u hombro;
4. Coincidencia en el tiempo de la aparición o del aumento del dolor y el acúfeno;
5. Aumento del acúfeno al adoptar posturas inadecuadas al descansar, al andar, al trabajar o al dormir;
6. Períodos de bruxismo durante la noche, o incluso durante el día;
7. Existencia de puntos gatillo miofasciales en los músculos de cuello y cara (véase Apat46). Levine y colaboradores proponen pedir al paciente que realice movimientos activos de cuello, hombros, mandíbula y ojos, y anotar si se modifican los acúfenos al realizarlos. Estos movimientos o contracciones isométricas descritas por estos colaboradores pueden considerarse un test somático y consisten en lo que se describe en la tabla que sigue. Señalamos que este test debe realizarse con la ayuda de un examinador (médico o fisioterapeuta).

Contracciones musculares del test somático propuesto por Levine y colaboradores 10 contracciones relacionadas con la mandíbula

1. Apretar los dientes tan fuerte como le sea posible.
2. Máxima apertura bucal sin presión en el examinador (contraresitencia)
3. La anterior con presión por parte del examinador.
4. Movimiento máximo de protrusión mandibular sin presión en el mentón por parte del examinador.
5. La anterior con presión por parte del examinador.
6. Movimiento máximo de lateralidad izquierda mandibular sin presión en la mandíbula por parte del examinador.
7. La anterior con presión por parte del examinador.
8. Idéntica contracción a la número 6 pero a la derecha.
9. Idéntica contracción a la número 7 pero a la derecha.
10. Máxima retrusión mandibular.
    

    10 contracciones con la cabeza y el cuello

11. Occipital.
12. Frontal.
13. Vértex.
14. Mandíbula (ascendente).
15. Sien derecha.
16. Sien izquierda.
17. Con la cabeza girada a la derecha, resistir la fuerza torsional aplicada por el examinador sobre el cigoma derecho.
18. Idéntica a la anterior pero con la cabeza girada a la izquierda.
19. Con la cabeza girada hacia la derecha e inclinada hacia la izquierda, resistir la fuerza aplicada por el examinador sobre la sien izquierda (músculo esternocleidomastoideo izquierdo).
20. Con la cabeza girada a la izquierda e inclinada hacia la derecha, resistir la fuerza aplicada por el examinador sobre la sien derecha (músculo esternocleidomastoideo derecho).
    

    5 contracciones relacionadas con las extremidades

21. Juntar las manos entrelazando los dedos e intentar separarlas fuertemente.
22. Separar el hombro derecho.
23. Separar el hombro izquierdo.
24. Flexionar la cadera derecha.
25. Flexionar la cadera izquierda.

Puntos gatillo miofasciales

En los músculos se pueden producir contracturas causadas por placas motoras disfuncionales, que dan lugar a la aparición de bandas tensas identificables por distintos procedimientos. Estas contracturas se conocen como puntos gatillo miofasciales (PGM) y pueden ser la causa de dolores que en algún caso son dolores referidos. El concepto dolores diferidos significa que el paciente aprecia el dolor en un punto distinto del punto en el que tiene el PGM que es la causa del dolor apreciado. Los PGM duelen localmente cuando son presionados lo que permite identificarlos. Se clasifican en activos y latentes. Un PGM activo puede causar síntomas de manera espontánea mientras que un PGM latente sólo causa síntomas cuando es convenientemente estimulado o presionado.

Se han estudiado los PGM y su relación con los acúfenos confirmando la posible relación entre ellos, y además se ha confirmado que existe una relación de lateralidad: los acúfenos del lado derecho se asocian a PGM del mismo lado, y lo mismo ocurre en el lado izquierdo. Esta asociación PGM-acúfenos se basa en que la palpación de los PGM provoca modulación temporal de los acúfenos y en muchos pacientes la desactivación de los PGM da lugar a la mejoría e incluso a la desaparición de los acúfenos. La explicación puede ser que el PGM causa un dolor referido en un punto distinto del de su situación.

En cuanto a la detección de puntos gatillo miofasciales cabe señalar que se trata de una especialidad fisioterapéutica. Puede ocurrir que los puntos gatillo sean indoloros, y el paciente ignore su existencia, por lo que la consulta a fisioterapeuta especializado se hace necesaria. Si se comprueba la existencia de algún punto gatillo en músculos cercanos al oído, o sea en músculos de la cara o del cuello, hay que sospechar que puedan influir en la percepción del acúfeno, y en tal caso el fisioterapeuta podrá realizar un tratamiento para su eliminación. Sobre este particular publicamos amplia información en Apat 46 página 10. Un tratamiento muy utilizado es el de la punción seca de rápida y fácil realización por el especialista.