El pasado 22 de agosto el periódico La Vanguardia publicó una entrevista con el Dr. Pawel Jastreboff, otorriolaringólogo que ejerce en Atlanta (Estados Unidos), que el periódico tituló Un acúfeno llevó al capital Kirk al divorcio, en alusión a que el entrevistado explicó que uno de sus pacientes famosos es el actor William Shatner que representa al capitán Kirk en Star Trek, el cual padeció acúfenos durante muchos años que le apartaron de la vida social e incluso lo condujeron al divorcio. Hoy sonríe y vuelve a gozar de la vida, explica el Dr. Jastreboff.
El Dr. Jastreboff es el padre de la TRT Tinnitus Retraining Therapy o Terapia de Reentrenamiento del Tinnitus, la cual viene practicando en su clínica de Atlanta hace ya más de 25 años, y de la cual hemos publicado algunas informaciones en revistas anteriores. Al leer la entrevista, varios lectores se han interesado por conocer qué es la TRT, ya que si bien la mayor parte de las personas con acúfenos saben que esta terapia existe, pocos saben en qué consiste, por lo que nos hemos decidido a publicar lo que sigue para información de nuestros lectores.
TRT Terapia de reentrenamiento del titinnitus
Durante años, se han ofrecido muchos métodos de tratamiento del tinnitus, pero pocos han sobrevivido la prueba del paso del tiempo. Incluso ahora, no tenemos un método basado en un mecanismo para proporcionar una cura segura del tinnitus. Más de dos décadas han pasado desde la introducción del modelo de tinnitus neurofisiológico y de la terapia de reentrenamiento del tinnitus (TRT). A pesar de las controversias y las críticas que rodean a este enfoque, el número de pacientes a los que se ha ayudado está creciendo constantemente, no sólo en Estados Unidos sino alrededor de todo el mundo. De hecho, la TRT se utiliza con éxito ahora en más de 20 países.
¿Qué es la TRT? La TRT refleja la puesta en práctica del modelo neurofisiológico del tinnitus. Los principales principios del modelo neurofisiológico del tinnitus forman la base de la TRT. Específicamente: 1. Los sistemas nerviosos límbico (emocional) y autónomo son los sistemas dominante y primario para el desarrollo de la molestia del tinnitus, mientras que, sorprendentemente, el sistema auditivo juega un papel en cierto modo secundario en la manifestación del tinnitus; 2. El cerebro demuestra altos niveles de plasticidad y es capaz de habituarse a cualquier señal neutra, una vez que las asociaciones negativas con la señal (como es el caso del tinnitus) son neutralizadas; y 3. La hipersensibilidad al sonido (hiperacusia) suele coexistir con el tinnitus.
En términos prácticos, la TRT es un método orientado principalmente a la habituación del cerebro y del cuerpo en cuanto a las reacciones evocadas por el tinnitus, y en segundo lugar, a la habituación de la percepción del tinnitus. Por eso, los pacientes que han realizado una TRT con éxito no sienten que su tinnitus es una molestia, aunque sean conscientes de él. Además, disminuye la cantidad de tiempo en el que un paciente con una TRT bien realizada percibe el tinnitus.
La habituación al tinnitus se consigue induciendo cambios plásticos en el cerebro de los pacientes. Específicamente, son reentrenados determinados reflejos condicionados que conectan los sistemas nerviosos auditivo, límbico y autónomo, y son modificadas las redes neuronales en el nivel subconsciente de las áreas auditivas. Es importante saber que la mayoría de estas conexiones están en el nivel subconsciente y los procedimientos de la TRT lo tienen en cuenta.
Los dos principales componentes de la TRT son: 1. Asesoramiento terapéutico (counselling): intensivo, individualizado e interactivo; y 2. Terapia sonora.
Las sesiones de asesoramiento terapéutico tienen como objetivo que el paciente reclasifique al tinnitus en una categoría de señales neutras. Durante las sesiones, el tinnitus es desmitificado y a los pacientes se les enseñan los mecanismos psicológicos del tinnitus y de la angustia que les causa, así como los mecanismos través de los cuales se puede alcanzar la habituación al tinnitus.
El segundo elemento de la TRT es la terapia sonora. Se trata de un sonido con una amplia franja de frecuencias que incluye todas las frecuencias perceptibles por el oido humano, que disminuye la diferencia entre el tinnitus percibido y la actividad neuronal de fondo. Y entonces, la fuerza de la activación de los sistemas nerviosos límbico y autónomo, que en el nivel conductual (terapéutico) está reflejada por una disminución de la molestia del tinnitus evocado, se reduce. A cambio, esto disminuye el refuerzo negativo en los arcos de reflejo condicionado y permite un bloqueo de la señal del tinnitus dentro de la parte subconsciente de las áreas auditivas, es decir, permite una habituación de la percepción del tinnitus.
El ruido de fondo aumentado crea una situación esencialmente en oposición con el típico tranquilo ambiente que puede inducir o aumentar el tinnitus. Específicamente, a todos los pacientes se les aconseja evitar el silencio y enriquecer los sonidos de fondo utilizando la naturaleza o la música. Además, no deberían proteger sus oídos en situaciones normales diarias. Para los pacientes con daños auditivos, los sonidos de fondo son amplificados con ayudas auditivas (audífonos).
Para realizar la terapia sonora se dispone de generadores de sonido de banda ancha, sonido conocido como blanco. Los generadores son prótesis auditivas de forma externa similar a los audífonos utilizados para corrección de la hipoacusia. Esto facilita la habituación al tinnitus y ayuda a remover/reducir la hiperacusia que frecuentemente acompaña al tinnitus. Aunque cabe utilizar protocolos específicos según las características del paciente y de su tinnitus (basados en grados de pérdida auditiva, presencia de hiperacusia, agravación de los problemas después de exposición al ruido), estas reglas generales son las mismas para todos los pacientes.
En la actualidad además de los generadores descritos se dispone de APPs y de DVDs que contienen el denominado sonido blanco, el cual puede utilizarse trasladándolo a un dispositivo MP3, a un ordenador o dispositivo similar; aunque su utilización, si no va acompañada del counselling ya descrito, conduce inevitablemente al fracaso.
Para ayudar a ilustrar la popularidad y la aceptación del TRT, es interesante notar que durante el Sexto Seminario de Tinnitus Internacional en Cambridge, Reino Unido, del año 1999, se presentaron 132 publicaciones, de las cuales el 25% trataba del TRT directa o indirectamente. Considerando que en el Quinto Seminario (año 1995) no hubo publicación alguna sobre la TRT, está claro que la TRT ha conseguido un alto nivel de reconocimiento en un corto periodo de tiempo.
Hay una cuestión importante sobre la TRT, no resuelta aún, que trata sobre la evaluación de la validez de este método. Desgraciadamente, debido a la naturaleza y la popularidad de la TRT, no ha sido posible preparar y realizar un estudio a doble ciego (el método de doble ciego es una herramienta del método científico que se usa para prevenir que los resultados de una investigación puedan estar influidos por el efecto placebo o por el sesgo del observador). Actualmente, no hay resultados de estudios realizados científicamente que evalúen el resultado de la TRT. Sin embargo, se informó ampliamente de los resultados de la práctica clínica durante el Sexto Seminario Internacional en Cambridge, Reino Unido en 1999, y fueron publicados en las Actas del Seminario.
Un estudio reciente de la TRT, basado en la tesis de su autora fue presentado por McKinney (Reino Unido). Presentaba resultados de una prueba aleatoria donde 169 pacientes fueron distribuidos en grupos con: 1. Generadores de sonido blanco graduados en el umbral auditivo; 2. Generadores de sonido blanco graduados en el nivel donde la percepción del tinnitus y el sonido externo empiezan a mezclarse o combinarse juntos (el nivel óptimo para la TRT); y 3. Terapia solamente sin utilización de generadores de sonido. Los pacientes con tinnitus y pérdida auditiva fueron distribuidos en grupos con audífonos o instrumentos combinados (audífono combinado con generador de sonido). La efectividad del tratamiento variaba desde un 64 a un 84%. El grupo tratado con generadores de sonido, colocado en el nivel donde la percepción del tinnitus y los sonidos externos se mezclan, tuvo la mejor clasificación (84%). Los resultados eran coherentes con las predicciones del modelo neurofisiológico del tinnitus y respaldaban la importancia de la terapia sonora. De manera interesante, la mejora en el alivio del tinnitus fue observada en sólo un 6% del grupo no tratado de 113 personas.
Recientes estudios con imagen cerebral funcional confirmaron la predicción del modelo neurofisiológico en que el sistema límbico está implicado en el tinnitus. Además, un estudio de los cambios de los niveles de mínimo enmascaramiento durante el tratamiento, permitió descubrir la existencia de modificaciones con tratamiento inducido de las redes neuronales con áreas auditivas, reflejando una habilidad aumentada para bloquear la señal del tinnitus y, consecuentemente, su percepción.
Hay un significativo número de capítulos de libros y revistas sobre la TRT y sobre la base científica de este método. Sin embargo, aún hay puntos que requieren una explicación más extensiva. Por ejemplo, es necesaria una descripción detallada suficientemente en relación con el uso del sonido cuando se presenta la TRT a profesionales en el ámbito de la audiología. También se necesitan descripciones de interacciones directas con pacientes y explicaciones proporcionadas a los pacientes para conseguir el escenario adecuado para que se dé la habituación.
Las preocupaciones frecuentes de los pacientes de tinnitus incluyen: ‘¿Es el tinnitus un síntoma que amenaza enfermedad?’, ‘¿Me quedaré sordo?’, ‘Temo que el tinnitus vaya a peor’, ‘Nadie comprende mi tinnitus’, y ‘ Piensan que tengo un problema mental’, ‘Tengo problemas de concentración’, ‘No puedo dormir’, ‘Tengo miedo de perder mi trabajo’, ‘No entiendo a la gente’, ‘No puedo participar en muchas actividades’, ‘Estoy perdiendo la alegría y mi sentido de la vida’, y ‘Me siento deprimido’. Estas preocupaciones descritas son comunes y normales.
Obviamente, estas preocupaciones ponen al tinnitus en la categoría de factores importantes que inducen a reacciones negativas del sistema límbico y el sistema nervioso autónomo, poniendo en marcha el circulo vicioso e impidiendo que ocurra una habituación espontánea. Después de que un médico excluya problemas tratables desde el punto de vista quirúrgico o médico, y asegure al paciente que no hay una base para preocupaciones de salud relacionadas con el tinnitus, se podrán tratar otras cuestiones.
El tinnitus es un problema normal en USA. Sobre unos 50 millones de personas en USA tienen tinnitus. Afortunadamente, menos del 25% de los que lo experimentan, padecen por ello. Es difícil determinar por qué algunas personas sufren a causa de su tinnitus, mientras a otras no les afecta. Puede que esté relacionado con cambios psicológicos (por ejemplo: cambios hormonales), una predisposición a un problema (por ejemplo: una depresión preexistente), sucesos accidentales en la vida (por ejemplo: jubilación), exposición a medicamentos ototóxicos, un perfil psicológico o una predisposición, irregularidades en el sistema límbico o autónomo, o muchas otras etiologías o motivos.
Como no se han probado ninguna de las teorías propuestas de los mecanismos de generación de señales del tinnitus, cuando hablamos del tinnitus con los pacientes, escogemos la Teoría de la Disfunción Discordante, que presenta al tinnitus como un resultado de compensación por el sistema auditivo de otra disfunción/dolencia dentro de las áreas auditivas.
Es muy importante hablar sobre los resultados auditivos y sobre un asesoramiento apropiado del paciente. En muchos casos, al paciente le sorprende no hallar correlación entre la intensidad del tinnitus y la percepción de un volumen de sonido fuerte, del tono o del enmascaramiento del tinnitus. Además, no hay diferencia en la caracterización psicoacústica del tinnitus entre aquellos que lo padecen comparados con los que simplemente lo experimentan. Parece que el problema surge cuando ocurre una activación de los sistemas límbico y nervioso autónomo, debido a la creación de un arco reflejo condicionado, produciendo una reacción autónoma inmediata, realzada más bien por un circulo de retroalimentación que crea un escenario de circulo vicioso.
A nivel conductual, la activación de los sistemas nervioso autónomo y límbico se manifiesta por un tinnitus que provoca molestia y emociones fuertes, lo cual aumenta la molestia y las emociones negativas. Estas reacciones sirven de refuerzo negativo para no permitir que se dé una habituación natural y espontánea. Por eso es tan importante ofrecer suficiente información a los pacientes sobre los mecanismos del tinnitus y de la hiperacusia, y responder de manera clara y coherente todas las cuestiones mientras se abordan sus preocupaciones o intereses.
La TRT es una aproximación útil al manejo y tratamiento del tinnitus. Es altamente efectiva tanto para el tinnitus como para la hiperacusia. Y se puede poner en marcha con éxito en la práctica audiológica. Aunque la TRT puede ser dirigida por varios terapeutas de la salud, los audiólogos son los profesionales mejor cualificados para llevar a cabo la TRT, puesto que tienen un conocimiento a fondo de la fisiología auditiva y de la pérdida auditiva. Se les permite aconsejar a los pacientes, y están autorizados a dispensar generadores de sonido y audífonos (si es necesario). Por eso, los audiólogos están en posición ventajosa para dirigir una TRT.
Resumen
La práctica de la TRT requiere dos acciones: el consejo terapéutico y la terapia sonora, y ambas son necesarias e indispensables, hasta el punto de que realizar la terapia sonora sin haber recibido las sesiones de consejo terapéutico suele ser una pérdida de tiempo y de dinero. Por ello, los pacientes que piensen en practicar la TRT correrían el riesgo de fracasar si se limitan a adquirir los generadores de sonido blanco para realizar la terapia, como nos consta que ha pasado en algunos casos, sin recibir el consejo terapéutico de un especialista.
Algunas instituciones médicas privadas y algunas firmas comerciales ofrecen la práctica de la TRT, y el paciente que acuda a dichas instituciones debe asegurarse que la terapia que le ofrecen incluye las dos acciones descritas.
