En estas páginas hemos descrito en varias ocasiones la práctica de la terapia TRT, explicando que consiste en dos acciones:
1. Terapia sonora basada en el sonido blanco (que contiene todas las frecuencias que el oído humano puede percibir) y
2. El consejo terapéutico para conseguir que el paciente identifique el sonido de su acúfeno como un sonido no aversivo.
Hemos repetido en muchas ocasiones que la práctica de la terapia sonora, si no se acompaña del consejo terapéutico es perder el tiempo y tirar el dinero; y hemos aconsejado a quienes se decidan por realizar esta terapia que se aseguren que van a recibir el consejo terapéutico.
El contenido del consejo terapéutico es muy similar al de la terapia cognitivo conductual, y el sonido blanco puede descargarse de internet y grabarlo en el ordenador del paciente o en un Mp3 o similar, y escucharlo mediante auriculares comunes, todo ello para evitar el elevado coste de adquirir generadores de sonido blanco.
Describimos en lo que sigue qué entendemos por counselling o consejo terapéutico
El counselling que traducimos por consejo terapéutico tiene como objetivo la reestructuración cognitiva de los pacientes en relación a su acúfeno. El paciente con tinnitus ha escuchado a menudo que su acúfeno no tenía solución alguna, y en muchos casos incluso le han prescrito medicamentos que no han tenido la menor eficacia, todo lo cual le ha convencido de que su dolencia es incurable.
El objetivo del terapeuta que aplica la TRT es establecer una argumentación para que el paciente comprenda cual es su problema y que conozca la verdadera naturaleza del tinnitus, eliminando las ideas falsas (distorsiones cognitivas) y hacerle aceptar la utilización del generador de sonido blanco que, al modificar la entrada de estímulos sonoros externos, debe permitir, gracias a la plasticidad cerebral, una reorganización cortical controlada por el profesional competente.
El rol más importante del counselling es convencer al paciente en cuanto al empleo del generador de sonido blanco, para lo cual deberá haber entendido la naturaleza del mecanismo neurofisiológico que permitirá el enmascaramiento del acufeno y su salida del campo de la consciencia pasando al campo inconsciente. En otras palabras, las dos acciones: utilización de los generadores de sonido blanco y el counselling deben conseguir que el acúfeno resida habitualmente en el área del inconsciente, lo que es equivalente a que el paciente, deje de percibir el acúfeno la mayor parte del tiempo.
Objetivos
En la primera etapa, antes de iniciar las sesiones de counselling, conviene eliminar todo malentendido y no realizar promesas poco realistas. Inicialmente será necesario frenar la ilusión del paciente para recuperar la situación que tenía antes de que apareciera el acúfeno. Es decir, será preciso convencer al paciente de que en medicina no es él quien decide, ni tampoco el terapeuta. Será necesario explicar que no existe ningún método terapéutico para tratar el acúfeno que responda simultáneamente a las tres condiciones siguientes:
- que sea eficaz al 100 %
- que sea válido para todos los pacientes
- que no tenga efectos secundarios.
En la segunda etapa será necesario desterrar las ideas falsas y las ilusiones irreales del paciente. Los psicólogos lo llaman distorsión negativa. Estas distorsiones se han originado como consecuencia de una interpretación errónea de lo observado por el paciente en relación a su acúfeno.
Debemos distinguir entre las distorsiones negativas consecuencia de la fisiología de la audición (mi acúfeno me ensordece, yo oiría bien si mi acúfeno desapareciera), o las que sean consecuencia del mecanismo de la terapia (el ruido blanco de mis generadores eliminará mi acúfeno). Estas últimas serán tratadas por el audioprotesista, en tanto que las primeras, que están más ligadas a la personalidad del paciente (he nacido con mala estrella, yo no merezco este calvario), deberán ser tratadas por el psicólogo mediante un tratamiento cognitivo-comportamental. Lo ideal sería encontrar al profesional (caso muy raro) capaz de desarrollar competencias a la vez en materia acústica y en gestión psicológica. En el caso de que el paciente sea atendido por un equipo pluridisciplinar, cada componente del equipo desarrollará sus competencias, con preferencia en el mismo tiempo terapéutico (conviene evitar el tratamiento que proponga tratar primero las distorsiones acústicas y luego las psicológicas, o a la inversa), y si es posible, hay que proponer al paciente una unidad de tiempo y de lugar de tratamiento para ser atendido por los distintos profesionales del equipo.
Cuando se hayan eliminado las falsas ideas, el paciente estará en disposición de entender en qué consiste la terapia TRT. El objetivo final es hacer que el paciente sea autónomo. Un tratamiento previo de mala calidad conduce al paciente a no comprender ni siquiera escuchar las explicaciones que pueda recibir para eliminar los malentendidos, por ejemplo, al manifestar su impaciencia sobre la lentitud de la evolución de los síntomas. Una vez el paciente esté perfectamente informado y sea autónomo el trabajo del audioprotesista habrá terminado.
Contenido del counselling
La utilización de los generadores de sonido blanco tiene por objetivo la reorganización cortical de las áreas del cerebro que procesan los sonidos externos percibidos gracias a la plasticidad cerebral, con el objetivo de que el acúfeno salga del campo de la consciencia e ingrese en el campo inconsciente. Es decir, los generadores no son más que el instrumento destinado a modificar la entrada sensorial, y lo más importante es alcanzar la reorganización cortical descrita. Todo ello debe ser comprendido por el paciente ya que constituye el verdadero contenido del counselling.
Forma del counselling
La principal herramienta del profesional que lleva a cabo el counselling es la conversación con el paciente que presenta dificultad de comprensión o simplemente de aceptación. Muchos audioprotesistas han adquirido formación que les permite ser competentes en este campo. Lo habitual es ver a los pacientes no menos de 4 veces en los 3 primeros meses. Cabe explicar que este período de 3 meses de aprendizaje por parte del paciente es el preciso para practicar la TRT con éxito, ya que en lo referente a la salida del acúfeno del campo de la consciencia para ingresar en el campo inconsciente no se produce en los primeros meses, salvo en el caso de adolescentes o de personas muy jóvenes. Un período de 3 meses es indispensable para que se inicie la mejora en la mayor parte de los adultos.
Distintas formas de aplicar el counselling
En la práctica coexisten dos tipos de counselling. Uno de ellos es el counselling de ayuda cuyo objetivo es una modificación comportamental en el paciente cuya vida se ha visto impactada por el acúfeno, y que deberá ser realizado por el psicólogo; el otro es el denominado counselling informativo que estará a cargo del audioprotesista que consistirá en explicar al paciente la naturaleza de su acúfeno, basándose en la neurofisiología y mediante explicaciones simples
Téngase presente que cuando en la consulta del otorrino o del audioprotesista se detecta un problema psicológico, es indispensable recurrir al psiquiatra o el psicoterapeuta conocedor del tratamiento de los acúfenos.
De todas formas, hay que explicar que dos estilos de counselling son posibles, uno centrado en el paciente y otro centrado en el estilo o formas del terapeuta, sea psicólogo sea audioprotesista. La decisión sobre la forma de abordar el counselling viene condicionada generalmente por la capacidad del paciente de entender lo que se le va a explicar. Cuando el se centra en el paciente, es debido a que éste está al corriente de lo que será su tratamiento y a que puede comprender de una forma receptiva todo lo que se le explicará. El terapeuta es un guía y el paciente es plenamente responsable. En este caso la primera pregunta al paciente en las entrevistas que se celebren una vez ya esté utilizando los generadores de sonido blanco será: ¿Ha utilizado usted correctamente sus generadores todos los días, toda la jornada? El paciente deberá comprender que se trata de un tratamiento que debe realizarse de forma constante, y que su motivación para utilizar los generadores es indispensable para el éxito del tratamiento.
Cuando el counselling está centrado en el terapeuta, éste controla la relación terapeuta-paciente, formulando preguntas al paciente para verificar que el diagnóstico ha sido correcto y para señalar las indicaciones a seguir. Cuando el paciente no está satisfecho con los avances en su tratamiento y así lo expresa, el terapeuta debe tener en cuenta lo manifestado por el paciente, y entender sus motivos del paciente y corregir la que el paciente pueda estar realizando erróneamente. Este tipo de counselling es frecuente en el trabajo habitual y es el que, generalmente, utilizan los médicos. La atención a las manifestaciones del paciente es esencial; se trata de evitar que el paciente piense o diga: esto no marcha con este terapeuta. Para facilitar el análisis de lo que manifiesta el paciente interesa grabar lo que explique.
Una última distinción parece necesaria: ¿counselling individual o en grupo? Las ventajas del counselling en grupo son la economía del tiempo del terapeuta y permitir que el paciente encuentre a otras personas con su mismo problema con los que compartir sus experiencias. El paciente se sentirá menos solo, y será más autónomo en relación al terapeuta y tendrá concepciones más realistas. No obstante, en nuestra sociedad occidental demasiado basada en el ego, los comentarios y la mirada de otros pueden complicar el tratamiento, anular a determinados pacientes según su personalidad y conducirles a rechazar la propuesta del terapeuta por causa de su desapego al mismo que puede producir una crisis en la relación terapeuta-paciente.
A pesar de que recibir el consejo terapéutico en grupo parece presentar más ventajas que inconvenientes, en la consulta habitual es poco probable que el terapeuta consiga agrupar a sus pacientes para realizar un counselling grupal. Esto sería posible si se pudiera realizar un tratamiento grupal de la TRT en el seno de una institución como podría ser en la medicina pública. No tenemos información de que así se realice en otros países, aunque puede ser que en Estados Unidos donde la aplicación de la TRT está muy extendida, tengan lugar sesiones grupales de counselling, ya que la TRT suele aplicarse en hospitales militares que reciben a los veteranos de guerras (Irak, Afganistán) que regresan a su país con tinnitus.
Normalmente interesa optar por las sesiones de counselling en pareja, ya que las estrategias del paciente ante su sufrimiento por el acúfeno afectan esencialmente a su pareja. El marido o la esposa, cuando aceptan participar evitan la repetición de las explicaciones que debería retener el paciente, y ayudan en la interpretación de lo que se explica y a la puesta en práctica de las recomendaciones. Se ha constatado que el éxito en las terapias sonoras como la TRT es a menudo mayor y más regular cuando el paciente acude acompañado de su pareja.
