ESTUDIO DE TERAPIA DE REEDUCACIÓN CEREBRAL
En la revista de FRANCE ACOUPHÈNES nº 101 de septiembre 2018 se publicó información sobre un estudio clínico de aplicación del neuro-feedback a los acúfenos, en la cual se invitaba a personas con acúfenos a participar en el estudio que iba a realizarse simultáneamente en Toulouse y en París. Posteriormente en la revista 104 de junio 2019 se publica una información con les resultados del estudio. Creemos interesante disponer de esta información y por ello la hemos traducido y la publicamos en lo que sigue.
El neuro-feedback, como se verá, es un procedimiento no invasivo, indoloro y que no requiere fármacos. Desconocemos si en algún centro médico español se practica en el tratamiento de los acúfenos, pero nos consta que existen establecimientos que conocen dicha aplicación, posiblemente aplicada a otras dolencias de naturaleza neurológica.
Introducción
Al igual que muchas patologías pueden tener orígenes y etiologías diversas, un acúfeno es un síntoma que ha podido aparecer por causa de distintas patologías, infecciones, traumatismos o agresiones. Este hecho ha sido un freno para la investigación que durante mucho tiempo ha considerado los acúfenos como un todo homogéneo. Un gran paso ha sido admitir que no podrá aparecer una panacea única que curará todos los acúfenos. Actualmente, los progresos científicos aportan nuevas esperanzas con tratamientos específicos para las diferentes categorías o clases de acúfenos.
Estudio de aplicación del neuro‑feedback
Con el apoyo de la Fondation Pour l’Audition hemos creado un grupo de investigación, Zeta Technologies, con la convicción de que podríamos ayudar a las personas con acúfenos. Nos apoyamos en los avances actuales de la investigación en neurociencias para desarrollar un tratamiento que podría ser efectivo. Hemos organizado un estudio clínico para evaluar la eficacia de este tratamiento y estamos reclutando pacientes que quieran participar.
El neuro‑feedback es un proceso que permite al paciente aprender a modificar su actividad cerebral con el objetivo de mejorar su salud en general. En nuestro caso disponemos de instrumentos precisos que miden la actividad cerebral, e informan en tiempo real la medida de la actividad específica del córtex auditivo al propio paciente, el cual es guiado por el terapeuta en la práctica de ejercicios de reeducación que implican cambios de pensamiento, de emociones y/o de comportamiento. Al cabo de un tiempo, aparece un efecto residual de estos ejercicios que pueden ser reproducidos sin la ayuda del instrumento.
El principio de nuestra propuesta terapéutica objeto de este estudio clínico
Nuestro punto de partida son los trabajos realizados en Austria en 2005 en los que se ha evidenciado que los pacientes con acúfenos crónicos (más de 6 meses de antigüedad) presentan una actividad cerebral diferente en los córtex auditivos. A partir de esta evidencia, en 2007 un equipo diseña un protocolo para reeducar esta actividad cerebral y ver si ello puede beneficiar a los pacientes con acúfenos. Observaron una mejora cifrada en el 30% de media en la gravedad de los acúfenos (medida con los test habituales), pero con una variabilidad importante en cuanto a los resultados: algunos pacientes tienen excelentes resultados y otros no obtienen mejora alguna. En el 2011 otro equipo en Italia reprodujo el mismo protocolo y obtuvo idénticos resultados, confirmando así las posibilidades de este nuevo tratamiento.
Nosotros nos apuntamos a la continuidad de estos estudios precedentes, y tenemos por objetivo reducir la variabilidad de resultados observados en los pacientes, de forma que la mayoría de los pacientes puedan beneficiarse de este tratamiento. Para realizar este objetivo hemos decidido seleccionar a los pacientes que participen en el estudio con criterios más exigentes que los utilizados en los estudios anteriores. La variabilidad de los resultados puede provenir de la propia variabilidad de los acúfenos, y eligiendo un grupo homogéneo de pacientes cabe esperar respuestas más homogéneas. Hemos observado además que interesa ampliar los ejercicios de reeducación.
Características del presente estudio clínico
Proponemos una terapia de reeducación de 10 sesiones de 1 hora de duración cada una a lo largo de 5 semanas. Durante las sesiones el paciente dispondrá de casco de electroencefalografía (EEG) que mide su actividad cerebral y que se centra precisamente en la medida de la actividad de los córtex auditivos. Se trata de un aparato de medida pasivo que no interfiere actividad cerebral alguna y que no emite ondas dirigidas al cerebro. 
Esta actividad cerebral medida por el instrumento es transferida al ordenador que muestra en la pantalla al paciente, en tiempo real, la actividad cerebral medida. Viendo la dinámica propia de su actividad cerebral el desafío del paciente es aprender a controlarla. La práctica regular y repetida de esta gimnasia de reeducación produce un efecto residual durable sobre el funcionamento del cerebro a nivel de los córtex auditivos, y se ha podido observar que es este efecto el que aporta un alivio a los pacientes con acúfenos.
Beneficios que pueden esperar los pacientes que participen en el estudio
Este método terapéutico, el neuro‑feedback, cuando se aplica correctamente puede contribuir a disminuir el impacto de los acúfenos. Los estudios precedentes señalan una mejoría del 30% de eficacia media (reducción en un 30% de los resultados del test THI Tinnitus Handicap Inventory, cuestionario reconocido y aceptado internacionalmente). Nosotros, aunque nuestro objetivo principal es reducir la variabilidad de los resultados, esperamos mejorar esta cifra, pero puede ocurrir que haya algunos pacientes que no obtengan beneficio alguno.
Es importante señalar que no se ha observado efecto secundario alguno en ningún paciente y que las autoridades sanitarias han reconocido nuestro protocolo como de riesgos y efectos secundarios mínimos.
El estudio clínico
El equipo de Zeta Technologies ha realizado a lo largo del año 2018 un estudio clínico para evaluar la eficacia del tratamiento de los acúfenos que se ha descrito, que es no invasivo, con 28 participantes que han podido beneficiarse del tratamiento de neuro‑feedback en dos centros hospitalarios, en Toulouse y en París. A continuación se presentan los resultados del estudio.
Como se ha explicado, este estudio se ha apoyado en observaciones realizadas anteriormente en Austria, en las que se ha constatado que los ritmos cerebrales característicos de las pacientes con acúfenos presentan un baja de las ondas con frecuencias alpha (entre 8 y 12 Hz) y un aumento de las frecuencias delta (entre 1 y 4 Hz). Después de este descubrimiento se han realizado varios estudios para ver si el entrenamiento para modificar estos ritmos cerebrales para que se transformen en normales puede beneficiar a los pacientes con acúfenos. Los resultados son alentadores: se observan mejoras entre el 20 y el 30% medidas mediante el test THI.
Como consecuencia de lo expuesto respecto a la varibilidad de los resultados, en este estudio se ha tenido un cuidado particular para seleccionar un grupo de pacientes muy homogéneo desde el punto de vista de la manifestación clínica de sus acúfenos (antigüedad de 6 meses por lo menos, bilaterales, tonalidad aguda, y permanentes).
Además en los estudios anteriores el paciente debía determinar por si mismo la estrategia mental a adoptar en sus entrenamientos, y algunos pacientes estaban desorientados por ello. En este estudio se han introducido modificaciones en cuanto a guiar al paciente en el curso de su terapia. Se proponen estrategias de entrenamiento cerebral explícitas, como focalice su atención auditiva en el entorno sonoro en el que se encuentra, o imagine sonidos naturales como el ruido del mar, del viento o de la lluvia, evaluando cuales de estas estrategias son las más eficaces para entrenar la actividad cerebral que interesa: la del córtex auditivo.
Material y métodos
Con objeto de evaluar la eficacia de la terapia de neuro‑feedback, los investigadores han realizado varias pruebas a todos los pacientes en 3 ocasions. La primera (t1) antes de empezar el tratamiento de reeducación, la segunda (t2) justamente al terminarlo, y la tercera (t3) 3 meses después de finalizado.
Las pruebas consistieron en responder al cuestionario THI (Tinnitus Handicap Inventory) que valora las respuestas del paciente con puntuación que va de 0 a 100, de menos a más gravedad. Este cuestionario se ha escogido como criterio principal de evaluación del estudio. Además se inclluyó la valoración mediante la escala visual analógica EVA tanto para medir la intensidad percibida como la molestia generada por el acúfeno.
Téngase en cuenta que no se dispone de un sistema de evaluación del acúfeno, tanto de la intensidad con la que se percibe como de la molestia que causa, que sea absolutamente objetivo, y no hay otra solución que la de hacerlo preguntando al paciente en base a un cuestionario ampliamente aceptado y valorar sus respuestas. El test THI es uno de los más utilizados. La escala visual analógica EVA, una escala de 0 a 10 en la que el paciente señala el punto que representa su sensación sobre lo que se le pregunta, tiene una utilización frecuente en muchas patologías, a pesar de su escasa objetividad.
Además de lo anterior, al terminar cada una de las 10 sesiones, se realizó una medición de la actividad cerebral en reposo, de 90 segundos de duración, para comprobar el progreso del paciente.
Entre el inicio (t1) y el fin de las 10 sesiones (t2), hemos observado una reducción media del 23% en la cuestionario THI sobre los 28 pacientes, que se ha mejorado después de la visita de seguimiento 3 meses después (t3) hasta el 31% medida nuevamente mediante el THI.
La evolución de la escala visual analógica EVA en cuanto a intensidad percibida ha sido del 18% entre t1 y t2 y del 13% entre t1 y t3, y en cuanto a la molestia causada por el acúfeno ha sido el 24% entre t1 y t2, y el 15% entre t1 y t3.
Se ha podido observar entre los registros iniciales y finales de la actividad cerebral dirigida que debía ser entrenada (banda de frecuencias alpha entre 8 y 12 Hz en los córtex auditivos) que se ha mejorado sustancialmente en todo el grupo de pacientes, según un test unilateral realizado con resultados que presentan significación estadística.
Discusión
Los resultados indican una mejora del síntoma significativa gracias al tratamiento, y por tanto una mejora para los pacientes, aunque en términos de eficacia y de variabilidad son similares a los de estudios anteriores. Así, la hipótesis de que un grupo de pacientes homogéneo pudiera disminuir la variabilidad de los resultados queda invalidada. Por tano la variabilidad de los resultados puede estar condicionada por otros factores que interesaría descubrir en estudios posteriores.
Por ejemplo, otro subgrupo de pacientes, seleccionados en base a como manifiestan sus acúfenos puede ser más receptivo al tratamiento (por ejemplo, ensayar este tratamiento en acúfenos recientes, o sobre acúfenos unilaterales). Otra posibilidad sería cambiar de paradigma y escoger un grupo homogéneo de pacientes en base al origen del síntoma (traumatismo sonoro, presbiacusia, neurinoma del nervio auditivo, efectos de fármacos ototóxicos, etc.).
En este estudio, al contrario de lo realizado en estudios anteriores, hemos optado por guiar al paciente en el curso de su terapia, lo que, a nuestro juicio, ha significado una mejora de los resultados. Las opiniones y los comentarios de los participantes en el estudio nos indican que los entrenamientos guiados realizados han sido claros y bien definidos.
Hay que entender que son los participantes quienes consiguen entrenar su actividad cerebral, ya que las ayudas prestadas para aprovechar la plasticidad cerebral de nada servirían sin el concurso decidido de los propios participantes.
El estudio parece poner en evidencia que el método de reeducación por neuro‑feedback tiene un efecto terapéutico significativo sobre los acúfenos y que no se trata de un placebo.
