Transcribimos parte de una conferencia del Prof. Fréderic Venail, ORL, CHU Hôpital Gui de Chauliac, Montpellier, que tuvo lugar el pasado 9 de abril, publicada en France Acouphènes no 92. La conferencia se dividió en dos partes, una primera referida al diagnóstico del acúfeno y la segunda, que es la que transcribimos, se refiere a los tratamientos actuales y futuros de los acúfenos. Nos ha parecido muy interesante traducirla y publicarla, por la claridad de su exposición y por que nos permite a los que tenemos acúfenos conocer mejor las expectativas de disponer de tratamientos eficaces.
En la mayoría de los acúfenos el punto de partida es el oído interno. En un momento dado de la vida del paciente algún hecho ha tenido lugar en su oído interno que ha dado lugar a que sus neuronas auditivas no funcionen normalmente, a causa de lo cual envían descargas eléctricas anormales al cerebro el cual las percibe como un acúfeno. Afortunadamente, el sistema nervioso central llega normalmente a enmascarar este fenómeno al no tenerlo en cuenta de forma inconsciente la mayor parte del tiempo. Es decir, todo el mundo tiene acúfenos sin saberlo ya que el cerebro llega a minimizar e ignorar esta información aberrante procedente del nervio auditivo. El problema llega cuando el cerebro no es capaz de filtrar esta información. Se puede pensar en disminuir la actividad anormal del nervio auditivo, o sea tratar la causa del acúfeno en su punto de origen.
En este sentido se proponen varios tratamientos, como el empleo de corticoides en pastillas o por inyección a través del tímpano (este modo de empleo adoptado sobre todo en el caso de acúfenos agudos sobrevenidos conjuntamente con una sordera brusca). También se utilizan los anti-NMDA (NMDA: receptor activado por el glutamato), tratamiento ampliamente estudiado actualmente en Francia por el Dr. Jean-Luc Puel. La acción de los anti-NMDA es bloquear la hiperactividad nerviosa del nervio auditivo. Este tratamiento se encuentra hoy en curso de experimentación en un estudio ya en fase 3, para estar disponible como fármaco en un año aproximadamente, y se aplicará a los acúfenos agudos recientes y no a los acúfenos crónicos que son la mayoría de los casos. Se aplicará o bien a través del tímpano con anestesia local o mediante la implantación local de un pequeño dispositivo de difusión constante. Se sabe ya que este tratamiento aplicado en 3 días da lugar a una disminución de la percepción del acúfeno; pero el problema se presentará cuando se finalice el tratamiento, el acúfeno puede reaparecer, y será necesario mantener el tratamiento por un tiempo cuya duración es, por ahora, desconocida.
Después del nervio auditivo, la información llega al tronco cerebral siendo enviada al cortex auditivo, donde tiene lugar la percepción consciente de los sonidos. Se puede pensar que si no es posible actuar sobre el nervio auditivo, tal vez podría ser posible modular la transmisión de la información nerviosa de la cóclea hasta el cortex auditivo, es decir hasta el cerebro lugar de la percepción desagradable del acúfeno. Esto se realizará esencialmente mediante tratamientos neuromoduladores que van a modificar o a ralentizar la conducción nerviosa. Son tratamientos farmacológicos que no son específicos para los acúfenos: ansiolíticos, antidepresivos y antiepilépticos que en nuestro caso se utilizarán con dosis diferentes de las habituales.
¿Qué se puede esperar de estos tratamientos?
Hay que saber que no son eficaces en todos los pacientes. Tienen un mayor efecto si se acierta en el origen de la información. Tomemos como ejemplo un paciente cuyo acúfeno le genera ansiedad. Si se le prescribe un ansiolítico el efecto es doble, ya que actuará sobre su ansiedad, y asimismo sobre la conducción nerviosa del acúfeno. Esta prescripción será más eficaz en este caso, que en el paciente que no presenta ansiedad.
Lo mismo se puede decir de los antidepresivos. Tendrán una doble eficacia para la persona deprimida a causa de su acúfeno, en la que la depresión determina la intensidad percibida del acúfeno. El antidepresivo actuará sobre la depresión y sobre la transmisión nerviosa.
Si el paciente no tiene ansiedad ni está deprimido, un tratamiento como los descritos será un fracaso. ¿Aparte de los fármacos hay otros medios para modular la transmisión nerviosa? Disponemos de tratamientos físicos que son neuromoduladores, que podrán ser aplicados al cortex auditivo y a otras zonas. Esto puede realizarse mediante estimulación magnética transcraneana. Se utilizará un tipo de imán que generará un campo magnético que tendrá la propiedad de ralentizar o de acelerar la actividad de determinadas neuronas. Si se cree que hay zonas demasiado activas, se podrán ralentizar, y lo contrario, se podrán acelerar zonas poco activas. Pero esta aplicación supone conocer perfectamente las zonas poco o muy activas, lo que de momento no está resuelto, aunque gracias al conocimiento de la imagen cerebral se tiende a conocer con mayor detalle estas zonas y su actividad.
Cuando se consiga disponer de estos ensayos sobre el cerebro, se dispondrá de tratamientos más eficaces ya que mejor se podrá decidir el tratamiento en función de cada individuo y de su tipo de acúfeno.
Volvamos a la relación entre el cortex y las vías auditivas. Se podrá actuar sobre éstas estimulándolas para interaccionar sobre el cortex. Con un aparato auditivo convencional (audífonos) que es el caso más frecuente y más eficaz, se ampliará la audición y se enmascarará el ruido del acúfeno ya que se oirán mejor los sonidos del entorno en las mismas frecuencias que las del acúfeno creando un efecto de enmascaramiento. Hacer desaparecer la percepción del acúfeno deshabituará al cerebro de este ruido y modificará su modo de regulación.
Si se prefiere, existen otros aparatos estimuladores que son generadores de sonido blanco (terapia TRT) que tienen el mismo efecto. Se puede estimular también por la música. Es el principio en el que se basa lamusicoterapia, un tipo de reentrenamiento auditivo que puede permitir el reajuste de las zonas del cerebro que perciben los sonidos.
En el caso de sordera profunda cabe proponer el implante coclear que estimulará las vías auditivas y también, como consecuencia, mejorará el acúfeno disminuyendo su percepción en el 80% de los casos, lo que es muy importante.
Además de estos medios se deberá actuar sobre la ansiedad y la depresión, que aumentan la percepción del acúfeno, para lo que existe un verdadero panel de procedimientos:
Sofrología, yoga, relajación
Acupuntura
Musicoterapia
Fármacos
TCC Terapias Cognitivo Comportamentales
TRT Tinnitus Retraining Therapy
EMDR Desensibilización y Reprocesamiento por el Movimiento de los Ojos
Si se observa un contexto de fragilidad psicológica cabe pensar en las terapias cognitivo-comportamentales. Si el acúfeno ha generado consecuencias emocionales que afectan a las zonas límbicas del cerebro, un simple tratamiento de relajación no será suficiente. Además de las TCC, se puede citar la EMDR (actualmente muy poco utilizada) y también la TRT que requiere la ayuda del audioprotesista.
El otorrino tiene por tanto una posibilidad de escoger entre los tratamientos descritos anteriormente, y deberá elegir la ayuda de un psicólogo, de un audioprotesista o de un sofrólogo e incluso de un neurólogo si se decide por una estimulación cerebral. Deberá reflexionar sobre todo ello con el paciente, ya que sin su adhesión ningún tratamiento podrá ser efectivo.
La evaluación del resultado del tratamiento puede complicarse a causa de factores externos que se cruzan. En efecto, si al inicio de la sofrología, por ejemplo, llega al paciente un problema familiar estresante, será difícil deducir una conclusión sobre el efecto de la sofrología. El acúfeno podrá aumentar, y no será a causa del fracaso del tratamiento, sino por causa del aumento del estrés debido al problema familiar.
¿Cómo realizar una evaluación científica de los tratamientos?
Aparte de las prótesis auditivas y de la terapia cognitivo-comportamental TCC ninguna solución ha demostrado su eficacia de forma científica. ¿Significa esto que las demás soluciones no pueden ser eficaces? Por ejemplo, tratar con acupuntura a todos los pacientes que tienen acúfenos no será efectivo ya que no todos los pacientes afectados por acúfenos tienen estrés y tensiones nerviosas o musculares. El tratamiento debe ser personalizado. Es preciso seleccionar a los pacientes al inicio, para constituir grupos homogéneos que permitan deducir resultados coherentes.
Para terminar, unas palabras sobre las investigaciones que llevamos a cabo en Montpellier. Están fundadas en las esperanzas sobre la eficacia de la estimulación cerebral lo que sería un complemento de otros tratamientos como el de la inyección intratimpánica. Como ya he dicho anteriormente el acúfeno va a manipular el cerebro, y por ello la estimulación magnética parece algo juicioso pero los resultados son decepcionantes y tenemos la impresión que no estamos en el buen camino. Pero ¿qué hacer? Nuestro objetivo ha sido el cortex auditivo aunque no tenemos la seguridad de que se vea concernido por el acúfeno. Es decir, si se aplica la estimulación en el cerebro al azar, es normal obtener resultados aleatorios.
Hemos adoptado el camino inverso. Agrupamos a pacientes que tienen todos ellos un acúfeno unilateral y que puedan ser inhibidos por enmascaramiento, y con ellos estamos utilizando la imagen funcional del cerebro para ver si determinados zonas están afectadas por el acúfeno.
Ejemplo de un estudio
Tomemos 20 pacientes control sin acúfenos, y 20 pacientes de estudio cuyo acúfeno se pueda enmascarar al escuchar un sonido. Hay que hacer escuchar el mismo sonido a los dos grupos y observar. En el grupo de estudio se ve la activación de todo el sistema auditivo, lo que no es lógico, pero se constata asimismo una modificación de la propia percepción y de su entorno, y ahí está la novedad. Expliquemos que estas investigaciones están en sus comienzos. En efecto, la presencia del acúfeno moviliza recursos específicos por el hecho de la atención que se le pueda prestar, y de la concentración que requiere (lo que hace que le cueste al paciente concentrarse en otra cosa que no sea su acúfeno). Esto puede ser objetivado y observado mediante la imagen funcional del cerebro obtenida por IRM. Se ve así que cuando se hace desaparecer al acúfeno por enmascaramiento la capacidad de introspección y concentración reaparece.
Esto permite afirmar que si en una persona con acúfenos se llega a reactivar el área del cerebro que ha sido desactivada por el acúfeno, no se hará desaparecer el acúfeno pero se conseguirá que sea ignorado y, por tanto, tolerado.
He aquí el punto en el que se encuentran nuestras investigaciones. Una vez finalizada la fase de utilización de la imagen funcional del cerebro, pasaremos a otra fase, que puede ser la de la estimulación cerebral, pero en esta ocasión sin hacerlo al azar ya que sabremos a que zonas debe dirigirse. Damos por válidos conceptos en los que ya tenemos seguridad por el ejemplo que el precuneus es una región central para la tolerancia del acúfeno y que si se actúa sobre ella se puede hacer variar la tolerancia al acúfeno. Esperamos proponer esta nueva fase a los pacientes que han participado en nuestro protocolo de estudio celebrado en Montpellier.
Conclusión
Actualmente el tratamiento del acúfeno consiste en poner a disposición del paciente los medios humanos y técnicos necesarios para responder a una demanda después de haber realizado un diagnóstico. La acción de los medios humanos debe consistir en, sobre todo, explicar y tranquilizar al paciente. Estos una parte importante de nuestra obligación terapéutica que no está sujeta a un protocolo de actuación.
Con respecto a los tratamientos futuros cabe señalar que se habla de estimulación cerebral sin determinar aún su efectividad. Es por ello que estamos seguros que el paciente debe ser el gestor de su acúfeno, y no lo contrario.
En la primera parte de la conferencia, el Prof. Venail expone distintas reflexiones sobre el diagnóstico que, a nuestro entender, serán muy útiles para los afectados que acuden a su OTL en busca de un diagnóstico y de un tratamiento.
El OTL debe proponer a cada uno de sus pacientes soluciones que se adapten a su situación específica. El tratamiento de un acúfeno debe ser siempre personalizado, en función de las circunstancias del paciente. Hoy no se puede proponer un tratamiento estándar para todos los pacientes. Todos los que lo hacen corren el riesgo de equivocarse, ya que el acúfeno es un síntoma que puede haber sido causado por muchas y muy variadas patologías. No existe el tratamiento milagroso que sea eficaz en todos los casos.
Estas reflexiones constituyen una advertencia a los pacientes ante las propuestas de todo tipo en las que se afirma que «su acúfeno puede desaparecer mediante el empleo de blá blá blá …» y, sin tener en cuenta las circunstancias de cada uno de los pacientes, el tratamiento que se propone se aplica por igual a todos ellos.
