El papel del audioprotesista en el tratamiento del acúfeno y de la hiperacusia

Philippe Metzger es un audioprotesista francés que pronunció una conferencia en París organizada por France Acouphènes sobre el papel del audioprotesista en el tratamiento de los trastornos auditivos: pérdida de audición, hiperacusia y acúfenos principalmente. El texto de la conferencia, que se ha publicado en la revista de France Acouphènes en septiembre 2016, contiene varios elementos que nos interesan a los que tenemos acúfenos y/o hiperacusia, en particular lo relativo a los audífonos y a los enmascaradores, y por ello lo hemos traducido y lo publicamos.

La audición. El sistema auditivo

En tanto que profesionales de la salud, los audioprotesistas complementan la actuación del otorrino, y la mayor parte del tiempo de la consulta se emplea en dar explicaciones e informaciones al paciente, con el fin de que lo que se le propone sea entendido. Es absolutamente preciso que el paciente sea «actor» de su solución y hay que explicarle claramente la situación de su audición. En la consulta se reciben personas con problemas auditivos con o sin acúfenos. Para las que tienen acúfenos se debe emplear más tiempo; una primera consulta dura cerca de una hora. Se empieza por explicar el proceso de la audición ya que los pacientes se imaginan a menudo que es un asunto exclusivamente cerebral. Algunos temen que puede ser causado por un tumor cerebral, circunstancia que se descarta al realizar un IRM.

La explicación de la audición se inicia diciendo que percibimos teóricamente sonidos entre 20 Hz y 20.000 Hz, aunque sea mejor concretar que entre 125 Hz y 12.000 Hz, con niveles de intensidad que van de 20 a 120 dB, que es el límite de intensidad tolerada por el oído. Se explica también que la conversación se halla en una zona más limitada, ya que no supera jamás los 70 dB a una frecuencia de 10.000 Hz. Se explica la escala de intensidad de los sonidos y las diferentes estructuras del oído: exterior, medio e interno. La mayoría de las pacientes vienen a la consulta con trastornos neurosensoriales, situados en el oído interno. Si se trata de problemas en el oído externo o en el medio deben ser tratados por el otorrino.

La estructura del oído interno se muestra en la figura 1. La cóclea aloja las células ciliares encargadas de transformar el sonido percibido en una corriente eléctrica que el nervio acústico transmitirá al cerebro. Estas células ciliares, que están dispuestas alineadas como las teclas de un piano, en un extremo tienen los sonidos más agudos y los más graves en el extremo opuesto, perciben los sonidos agudos en las células que se encuentran en la base de la cóclea, y los sonidos graves los que se encuentran en la cumbre.

Figura 1. Vista general de las distintas partes que componen el oído humano.

La audiometría (figura 2)

Figura 2. Audiometría. En la de la derecha se observa que el paciente ha perdido audición a partir de las frecuencias superiores a 1.000 hertz.

Practicamos dos tipos de audiometría; la que se precisa para conocer el nivel de percepción de los sonidos, y la audiometría para conocer la intolerancia para las frecuencias mal toleradas por los afectados por hiperacusia. Esta segunda audiometría tiene sus riesgos y debe hacerse con mucho cuidado.

Para realizar la audiometría se hace escuchar al paciente un sonido de muy baja intensidad que se aumenta ligeramente por saltos hasta que la persona dice: empiezo a percibir el sonido. Se debe utilizar un sonido pulsátil ya que el paciente podría confundirlo con su acúfeno, que es un sonido continuado. Aumentado lentamente la intensidad del sonido se alcanzará una intensidad cuya respuesta suele ser una mueca del paciente y así se va a poder conocer las frecuencias e intensidades que le son más desagradables. Esta información es importante, ya que los aparatos auditivos actuales son capaces de tratar correctamente tanto los sonidos débiles como los medios y los intensos.

Se puede tratar personas que a la vez padecen de presbiacusia o hipoacusia y de hiperacusia. En ocasiones los pacientes dicen: Sé que tengo un problema de audición, pero no tengo la menor duda de que no debo llevar audífonos, ya que si los utilizara sería peor para mí ya que no lo soportaría. Frecuentemente tenemos sorpresas ya que si estas personas utilizan audífonos y tienen niveles de intolerancia al sonido muy bajos, se llega a readaptarlas al hábito de oír los sonidos y, a menudo, se puede tratar una hiperacusia con un audífono cuando existe una pérdida auditiva asociada. Si se trata de una hiperacusia sin pérdida auditiva, el audífono no tendrá efecto alguno.

Los acúfenos

Aunque la audiometría ya la haya realizado el otorrino, el audioprotesista suele hacerla de nuevo para confirmar los resultados. Para una persona con acúfenos, será necesario tratar de descubrir la frecuencia fundamental de su acúfeno. En ocasiones, el acúfeno no tiene una frecuencia nítida y presenta dos o más frecuencias principales, circunstancia que el paciente conoce y explica. Cuando no hay más que una frecuencia nítida, ésta se situa en la mayoría de los casos alrededor de la banda de frecuencia en la que se ha producido la pérdida de audición.

Frecuentemente se observa que en el oído izquierdo, en el que existe una pérdida de audición localizada alrededor de una frecuencia principal, es decir una caída de la percepción, por ejemplo a 4.000 Hz, la frecuencia del acúfeno está situada cercana a esta frecuencia principal. Esto se explica por deferenciación (ausencia total o parcial de sensaciones que llegan al cerebro) de las vías centrales. En efecto, en el momento en el que el paciente no tiene percepción del sonido de esta frecuencia, aparece una reacción en el cerebro y el paciente percibe un sonido que no existe. El acúfeno correspondería por tanto a la inhibición de las neuronas de la frecuencia de 4.000 Hz.

La siguiente etapa es es una investigación de la intensidad del acúfeno, por ejemplo, intensidad que supera en 5 dB por encima del nivel de percepción auditiva.

Con estas informaciones se podrá realizar una curva denominada resultado de inteligibilidad. Incluso con una elevada pérdida de audición (alrededor del 50 %), es posible obtener un buen resultado de inteligibilidad: con sonidos que superen en 20 dB de intensidad el nivel de audición del paciente, éste repite todo lo que se le dice, sin lectura labial ya que en tal caso los resultados obtenidos serían erróneos. En ocasiones resulta lo contrario; se hace escuchar al paciente una palabra o una sílaba con intensidad de 20 dB por encima de su nivel de audición, son incapaces de entender la palabra y aunque se aumente el volumen no la entienden. En este caso nos encontramos con un paciente que no puede reconocer distintos fonemas y sonidos a causa de una deficiencia auditiva que el audífono no podrá compensar.

La pérdida de audición o sordera o hipoacusia

Grados de sordera. Se debe explicar al paciente que es una sordera leve, mediana o severa. Hay que saber que el paciente que tiene un nivel de percepción audiométrico de 20 dB ya tiene una audición normal. Hay pacientes que dicen: Tengo una pérdida de 40 dB, por tanto me faltan 40 dB. Y la respuesta es: No a usted solo le faltan 20 dB.

Diferentes tipos de sordera. La sordera de transmisión está relacionada con el oído medio, en tanto que la de percepción está relacionada con el oído interno.

Causas de la sordera. A partir de 45 o 50 años, la prevalencia aumenta con la edad, lo que se denomina presbiacusia, fenómeno natural relacionado con la edad, que no es una patología. En la figura 3 se puede ver la evolución media de la presbiacusia en función de la edad, aunque algunos pacientes tienen ya una presbiacusia a los 30 años, y otros no la tienen a los 80 años (figura 3).

Se deben explicar también las causas posibles de la sordera: los factores genéticos y los traumatismos sonoros acumulados por el paciente, tienen como consecuencia presbiacusias precoces. Se muestran las células ciliares y se explica sobre prevención (figura 4). Al paciente con una pérdida auditiva con acúfenos asociados, hay que advertirle que debe tratar de evitar los sonidos fuertes como los de las máquinas (en talleres y fábricas), los de los aviones, el de una puerta que se cierra violentamente, etc.

Figura 3. Evolución de la presbiacusia con
la edad.
Figura 4. Imagen de las células ciliares dañadas en comparación
con las sanas.

Protecciones auditivas

Podemos proponer varios tipos de protecciones auditivas. La protección que actúa como un obturador del ruido es una de ellas, siendo la utilizada en los trabajos ruidosos: industrias mecánicas, construcción, etc. . Disponemos de unas protecciones que son filtros de atenuación que permiten a las personas con hiperacusia acceder al exterior con una protección que reduce entre 20 y 25 dB los ruidos percibidos sin alterar la comprensión de la conversación ni la calidad musical. Esta atenuación es constante en todas las frecuencias del ruido. Estos filtros pueden regularse hasta eliminar total mente el ruido del entorno, ya que pueden llegar a una disminución de 60 dB en el ruido percibido. En los proveedores habituales se pueden encontra filtros más o menos caros, desde 18,00 a 170,00 € coste de un obturador hecho a medida para un músico.

Acúfenos: abordaje y soluciones audioprotésicas

Corregir la pérdida auditiva. En los casos de pacientes derivados por un otorrino con pérdida de audición y acúfenos, la solución consistirá en prótesis auditivas. Todos los fabricantes de audífonos tienen en cuenta que hay pacientes con pérdida auditiva asociada a acúfenos. Para ello los audífonos integran un enmascarador de acúfenos, lo que nos permite activarlo si lo estimamos oportuno ya que disponemos de dos programas integrados en el audífono. Para los pacientes con acúfenos, en primer lugar se les propone un programa sin enmascarador para únicamente corregir la pérdida auditiva. Ello va a reaferenciar (reactivar las neuronas de las zonas que conciernen a los acúfenos) las vías auditivas, hacerles recibir sonidos que no recibían lo cual tiene como efecto enmascarar el acúfeno.

En el 80 % de los casos, el hecho de utilizar el audífono atenuará las molestias del acúfeno. Se denomina enmascarador debido a que cuando la persona retira su audífono el acúfeno reaparece. No obstante, si el paciente utiliza un audífono bien regulado a la frecuencia de su acúfeno, se obtiene frecuentemente un resultado positivo. Si esto no es suficiente y las molestias persisten, se puede proponer un segundo programa que se pone en marcha por un botón o por telecomando. Se tratará o bien de un enmascarador simple o bien de un enmascarador asociado a una amplificación.

Los enmascaradores del acúfeno. Hay que explicar que es un enmascarador de acúfenos, ya que a menudo la respuesta del paciente es: ¿Yo tengo ya un acúfeno, porqué quiere usted proporcionarme otro?

Hay razones para ello. El acúfeno es un ruido que usted sufre y que se genera en su cerebro, y que le tiene continuamente en alerta. Usted se fija en su acúfeno lo cual puede transformarse en una obsesión. Por el contrario, cuando usted provoca un sonido, se trata de un hecho natural que no es percibido por el cerebro, y que enseguida será olvidado.

Por ejemplo, el sistema de climatización de una oficina suele hacer siempre un pequeño ruido. Por la mañana, al iniciar la estancia en la zona climatizada usted puede oír el ruido, pero al cabo de 5 minutos ya lo habrá olvidado, o bien no le prestará la menor atención. Al salir de la estancia climatizada y apagar el climatizador usted puede tener la impresión de caer en el vacío dado que ya no lo sigue oyendo. Este es precisamente el principio en el que se basa el enmascarador del acúfeno. No es un ruido más. Hay que proponer a los pacientes que se apliquen ellos mismos un ruido conscientemente y, al cabo de algunos minutos, dejarán de prestarle atención ya que su acúfeno que es un «ruido de alerta» pasará a ser un ruido convencional o habitual, como ocurre con el sistema de climatización. Es decir, es un ruido neutralizado por el cerebro.

Hay pacientes «estrella», que son aquellos en los que la utilización del audífono como amplificador hace desaparecer inmediatamente al ruido del acúfeno. Son los que saben inmediatamente si la carga de las pilas de su aparato se ha terminado. De hecho se trata de un asunto de contrastes: si el paciente comprende mal su acúfeno es «negro sobre blanco», y si el paciente comprende algo mejor el acúfeno es «negro sobre gris» y en este caso se percibe menos y menos desagradable. Por el contrario, hay pacientes en los que la ampliación del audífono no es suficiente y precisan un enmascarador. Existen aparatos que permiten que el paciente escoja el sonido que recibirá de su aparato, para lo cual dispondrá de una tableta que le permitirá cambiar la frecuencia de su sonido. Deberá escoger uno, dos o tres sonidos que le parezcan más confortables o sea más eficaces para enmascarar su acúfeno. Una vez elegidos estos sonidos se «cargan» en su audífono que así incluirá la corrección auditiva y los sonidos escogidos.

Nos hemos dado cuenta que las personas con acúfenos, al inicio, utilizan con mucha frecuencia el programa con el sonido escogido, y poco a poco lo olvidan y finalmente utilizan solo el programa de la corrección auditiva. Existe gran variedad de aparatos en función de su diseño, y de su forma de colocar en el oído. Incluyen un enmascarador de acúfenos en todas las gamas y en todas las marcas. Un aparato de gama baja cuesta 800 € e incluye un enmascarador tan eficaz que el incorporado a un aparato de gama alta que uesta 1.800 €, que tiene muchos canales de amplificación. Los fabricantes ofrecen enmascaradores multifrecuencias. Se dispone también de enmascaradores de acúfenos en los aparatos conocidos como «intra auriculares», en los cuales existe un botón que permite poner en marcha o parar el enmascarador

Los distintos sonidos. Actualmente se encuentran en internet aplicaciones para Smartphone o iPhone que son generadores de ruidos: blanco o rosa, músicas dulces, etc. disponibles gratuitamente. Existen otros ruidos interesantes para los acúfenos como los ruidos fractales. Son series de fragmentos sonoros que no constiutyen un conjunto lógico pero que puede ser una distracción del acúfeno. Ejemplo de ruidos fractal: el sonido de la madera que se rompe en el fuego de la chimenea. Este tipo de ruido puede ser trasmitido al audífono desde el teléfono móvil. Al escuchar el ruido del entorno, el paciente tiene constantemente este ruido en su oído con la posibilidad de «gestionarlo» e incluso de dormirse programando el momento de que cese.

Los aparatos con inserción profunda. Existen audífonos cuya inserción en el oído externo es profunda, que se deben llevar no más de dos meses, y que al cabo del tiempo se retiran. Hay estudios en curso sobre un aparato que puede llevarse día y noche y cuyo funcionamiento puede pararse cuando el paciente lo desee, aunque en la práctica los pacientes lo tengan en funcionamiento constantemente.

Se ha visto que reactivar continuamente las vías auditivas permite a menudo hacer desaparecer los acúfenos lo cual responde a lo que muchos pacientes explican: «Yo estoy obligado a mantener mi aparato en funcionamiento durante la noche, pues de lo contrario mis acúfenos me molestan para dormir». Este audífono debe ser colocado por el audioprotesista ya que está emplazado muy cerca del tímpano. El paciente puede, no obstante, retirarlo si fuera necesario.

En cuanto al cambio de pilas hay que tener en cuenta que al estar cerca del tímpano precisa muy poca energía . Se trata de un aparato analógico con un consumo de energía muy bajo. Oficialmente el aparato puede durar tres meses sin cambio de pilas, pero en la práctica hay que cambiarlas cada dos meses o cada dos meses y medio.

No hay que ignorar el problema del precio. El aparato en régimen de alquiler cuesta 1.500 € por año.

Las vías auditivas

El nervio auditivo conduce la sensación sonora percibida al cerebro en forma de una corriente eléctrica. La corriente pasa por el tálamo que está directamente relacionado con el sistema neurovegetativo que rige el ritmo cardíaco, la digestión, etc. Se cree que es en este punto donde el sonido adquiere un valor subjetivo: para dos personas diferentes, el mismo acúfeno será percibido en forma diferente; uno dirá: Prácticamente no lo oigo, y otro dirá: Es insoportable; lo cual es una muestra de la subjetividad de la percepción del ruido generado por el acúfeno.

En la consulta encontramos tres tipos de pacientes:

– Los pacientes sin pérdida auditiva (que no son los más fáciles).
– Los pacientes con una audición residual para los que se podrá utilizar su sistema neuronal auditivo para atenuar el acúfeno.
– Los pacientes con una zona coclear muerta; en los que la audiometría puede ser normal en ciertas frecuencias y totalmente inactiva en otras frecuencias.

La cóclea es como un piano, los sonidos agudos se procesan en el inicio de lo cóclea, siguen los de frecuencia media y finalmente al final de la cóclea se procesan los graves. En este caso habrá una zona de frecuencias muerta. Si se recibe un sonido muy fuerte (que normalmente estará compuesto de varias frecuencias) el paciente dirá : Lo oigo, pero en realidad lo que está oyendo son las frecuencias más cercanas a la zona muerta. Se hace escuchar al paciente las notas de un piano, y se le pregunta si oye un sonido o un ruido. En el caso de la zona coclear muerta, en lugar de oír un sonido o una nota, por ejemplo, entiende pichhh, pichhh, , lo que significa que en aquella zona ya no existen células sensoriales activas.

Los pacientes sin pérdida auditiva. Si proponemos al paciente que no tiene pérdida auditiva la utilización de un enmascarador de acúfenos, éste podrá atenuar la atención dispensada al acúfeno y anular parcialmente su sonido, pero sin conseguirlo completamente. Nunca se llegará a la inhibición total. Es evidente que no se trata de la propuesta más eficaz.

Los pacientes con presbiacusia. Es un tipo de pacientes habituales. Hay que proponerles un audífono con dos programas, uno basado en corrección auditiva y en el otro corrección audtiva más un enmascarador de acúfenos dándole la posibilidad de regular la intensidad del sonido enmascarador.

Los pacientes con una zona coclear muerta. No existe percepción del sonido (figura 5). Por encima de 3.000 Hz no hay estimulación de las fibras nerviosas, y en este caso sería el implante coclear (estimulación eléctrica) el tratamiento más indicado.

Figura 5. Cóclea muerta a partir de 3.000hertz.

Resumen

En la consulta debemos tratar de evaluar la importancia objetiva y subjetiva del acúfeno, para saber qué grado de molestia constituye para el paciente. Su valor objetivo es su frecuencia dominantes ¿es agudo o es grave? ¿es un sonido pulsátil o continuo, con una intensidad que supera netamente a su nivel de percepción? Dado que es imposible objetivarlo, ya que ello se determina por la apreciación del paciente cuando dice: Lo que escucho es muy parecido a este ruido. Para evaluar el valor subjetivo, sobre todo si al paciente le cuesta explicar que es su acúfeno, como ocurre con la percepción del dolor, se emplean algunos cuestionarios o se le pregunta si el acúfeno es muy molesto, si le causa insomnio, si es la primera cosa que oye al despertar, y si lo escucha siempre o a ratos. Se trata con ello de determinar el hándicap vivido por el paciente.

El valor subjetivo del acúfeno. Hacemos un trabajo comparable al que realiza el sofrólogo, al explicar los tres elementos fundamentales: el suceso, lo que se piensa de él y las emociones generadas. Ante un suceso habrá un pensamiento positivo o negativo. Por ejemplo, si se oye un ruido en casa durante la noche, se pueden tener dos tipos de pensamiento: una positivo «Es normal, yo vivo en una casa antigua, el viento sopla y es normal que haya ruidos…». Este pensamiento nos permitirá seguir durmiendo tranquilamente. Pero si se trata de una persona muy inquieta, que sabe que en casa de su vecino han robado la semana pasada, en este caso aparecerá un pensamiento negativo, una angustia que podrá generar insomnio. Es decir, a causa de un mismo ruido, se pueden tener dos tipos de emociones bien diferentes.

Se puede aplicar este ejemplo al acúfeno: puede ser similar en dos personas, pero será percibido en forma diferente según el pensamiento positivo o negativo que se tenga del propio acúfeno. Esto no cura el acúfeno pero permite al paciente abordarlo y soportarlo mejor.

Conclusión.

El audioprotesista no cura el acúfeno, pero ayuda a que cada paciente pueda convivir con su acúfeno con la menor pérdida de calidad de vida posible.